重庆三家医院抗菌药物合理使用国际指标的调研分析

徐道英,彭其胜,郑维国,邓国富,雷光蓉,陈开文,舒德忠

(1.重庆市涪陵中心医院药剂科,重庆 408000;2.重庆市涪陵区妇幼保健院药剂科,重庆 408000;3.重庆市涪陵区中医院医教科,重庆 408000)

抗菌药物是卫生部重点监测和管理的药物大类,也是各级医院医疗质量管理的重要指标之一。但临床不合理使用抗菌药物现象普遍存在,导致药物不良反应增多、细菌耐药性增长、院内感染和药源性疾病发生率升高,造成巨大的卫生资源浪费。针对卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)公布实施5年来,各级医疗部门临床抗菌药物使用情况,作者根据世界卫生组织(WHO)合理用药国际指标而制定的医院抗菌药物调研指标及方法[1],对重庆市涪陵区3家医疗机构2008年抗菌药物临床使用情况进行调研。该方法由美国科学发展协会在WHO合理用药调研方法基础上发展而成,经过世界相关领域专家论证,如数据的获取途径、正确选择统计学方法,给医师、药师、治疗委员会及医院管理者提供了一套评估和改进医院抗菌药物使用的方法,用以比较不同医院在某一时期或某医院在不同时期抗菌药物的使用情况。

1 资料和方法

1.1 资料 根据抗菌药物合理使用国际16项指标,医院情况4项指标(1～4项),资料来源于重庆市涪陵区3家医院(其中一家三级医院,两家二级医院)管理部门、药库及临床药学室。处方行为、病人情况及备选12项指标(5～16项)资料来源于3家医院2008年内、外科住院病人病历(3家医院病历科别一致,但医院丙的病人以妇女和儿童为主)各200份,共计600份。

1.2 方法 以采访及查阅原始记录形式从相关部门收集医院宏观指标数据。病历样本抽样:将调查时间段病历按序号排列,以总数除以所需采样数,取得的整数为抽样间隔数(首个样本为随机检索号)。用表格形式记录病人相关数据,包括:处方日期,科别,年龄,住院天数,抗菌药物使用名称、时间、剂量、给药途径、使用目的,抗菌药物费用,是否根据标准化治疗指南治疗肺炎等。按抗菌药物合理使用国际指标的要求进行数据处理并计算得出各项数值。

1.3 16项抗菌药物合理使用国际指标及计算方法 医院情况(4个指标):(1)医院是否制定标准指南,是否备有管理部门核准的抗菌药物目录;(2)调查当日,药库中某些特定的重要抗菌药物的供应情况;(3)在过去的12个月内,重要抗菌药物品种不能保证供应的平均天数;(4)抗菌药物费用占医院总药费的百分率。处方行为(9项指标):(5)住院病人使用抗菌药物的百分率(住院病人使用抗菌药物总人数/抽查病例数×%);(6)接受抗菌药物治疗病人的抗菌药物平均品种数(抗菌药物使用总品种数/使用抗菌药物人数);(7)处方中抗菌药物符合医保目录的百分率(符合医保的抗菌药物品种数/抗菌药物使用总数×%);(8)接受抗菌药物治疗病人的抗菌药物平均费用(使用抗菌药物的总费用/抗菌药物使用人数);(9)单种抗菌药物的平均使用天数(单种抗菌药物使用天数/单种抗菌药物使用人数);(10)手术病人接受预防感染抗菌药物百分率(手术病人接受预防感染抗菌药物人数/手术总人数×%);(11)手术病人接受预防感染抗菌药物平均天数(手术病人接受预防用药天数/手术病人接受预防用药人数);(12)按照标准化治疗指南对肺炎病人进行治疗的百分率(肺炎标准化治疗人数/肺炎病人总人数×%);(13)医师使用抗菌药物通用名处方的百分率(使用抗菌药物通用名数/抗菌药物使用总数×%)。病人治疗情况(2项指标):(14)接受抗菌药物治疗病人的平均住院天数(接受抗菌药物治疗病人的总住院日/接受抗菌药物治疗人数);(15)病人实际用药次数与处方用药次数百分率(病人实际用药次数/处方用药次数×%)。备选指标(1项指标):(16)接受抗感染治疗的病人送病原学检查和药敏试验的百分率(①送病原体检查例数/接受抗菌药物治疗例数×%,②送药敏检查例数/接受抗菌药物治疗例数×%)。

2 结 果

3家医院的医院情况指标均较好。处方行为9个指标中:3家医院住院病人使用抗菌药物的百分率分别为87%、72.5%、92%;接受抗菌药物治疗病人的抗菌药物平均品种数均在两种以上;处方中抗菌药物符合医保目录百分率分别为16.30%、19.69%、71.32%;接受抗菌药物治疗病人的抗菌药物平均费用分别为1 630.92、590.40、364.36元,3家医院差异显著;单种抗菌药物的平均使用天数为5.16 d;手术病人接受预防感染抗菌药物百分率为 64.91%、100%、22%;平均预防天数均已超过4 d;按照标准化治疗指南对肺炎病人进行治疗的百分率分别为66.67%、0%、90.91%;病原学检查和药敏试验百分率均低于医院质量管理要求。

3 讨 论

3.1 指标1～4 该区3家医院均制定了标准指南,并备有管理部门核准的抗菌药物目录,说明各级医疗机构领导均非常重视抗菌药物的合理使用。

3.2 指标5 3家医院住院病人抗菌药物使用率均已超过医院质量管理对抗菌药物使用管理办法的有关规定:三级医院＜65%,二级医院＜50%。调查中发现部分病人完全不具抗菌药物使用指征或有明显扩大适应证的现象,如诊断为疱疹性咽炎使用头孢呋辛钠+头孢唑林钠;子宫肌瘤使用罗红霉素+克林霉素;冠心病使用左氧氟沙星+奥硝唑;发热待查使用美洛西林+替硝唑+克林霉素+头孢噻肟钠等。《原则》第一条就明确规定“应根据病人的症状、体征及血尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,缺乏细菌及上述病原微生物的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物”。

3.3 指标6 在应用抗菌药物品种上,3家医院平均品种数均在两种以上,医院甲174例病人中应用3种以上抗菌药物57例(占 32.76%),其中 5种以上 16例、9种 3例、10种1例。医院乙应用3种以上抗菌药物39例,医院丙32例。抗菌药物临床应用指导原则明确指出:单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药;联合用药应有明确指征,3种以上药物联合仅适用于个别情况。另外,处方中抗菌药物符合医保目录的百分率及使用抗菌药物的平均费用差异非常显著,显示医保用药与抗菌药物使用平均费用呈正比,减轻病人经济负担需从多方面努力。

3.4 指标10、11 3家医院手术预防使用抗菌药物的天数均＞4 d。从病历中可以看到,有些手术病人预防感染抗菌药物的使用范围明显扩大,且术后病人预防用药均超过3 d,需加以干预。

3.5 指标12 医院乙仍用传统经验方法进行肺炎治疗,应按照中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)、医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)诊断和治疗指南,避免经验性治疗的用药混乱,减少抗生素选择压力,减缓耐药菌的产生,改善预后,节约医药卫生资源。

3.6 指标16 3家医院接受抗菌药物病人病原体检查和药敏试验检查率均较低,甚至其中一家医院无一例送检,明显低于医院质量管理相关规定要求:病原学检测送检率三级医院要达到80%,二级医院要达到60%。尽早查明病原菌有利于确定是否具有用药指征和根据病原种类及细菌敏感度结果选用抗菌药物。

4 干预措施

根据调查分析结果,指标5～12及14、16是需要重点关注和加强管理和干预的。为此作者建议制定以下干预措施:(1)进一步建立健全法规制度 应用《原则》和《处方管理办法》规范和限制临床抗菌药物的不合理使用,尤其是联合用药和预防用药。(2)实施有力的监督管理制度 医院药事委员会、医务科、药剂科、防保科等联合拟定疗效可靠、安全性好、相对价廉抗菌药物品种,根据使用频率和类型定期选择、定位、限制和淘汰品种,针对个别高价药品实施降价措施。(3)临床药学管理 ①每月定期进行处方点评,对抗菌药物进行动态监测和超常预警,发现问题及时上报;②及时统计医院抗菌药物的使用类型和频率,每季度公布院内致病菌分布及药敏统计资料;③建立、健全临床药学工作制度,包括合理用药咨询、药品不良反应管理制度、血药浓度监测操作规程等;④药师参与查房,为临床医师选择安全、有效、经济的抗菌药物提供参考意见。(4)加强宣传教育 ①在药讯及院内办公自动化系统上发布抗菌药物合理使用宣传资料;②举办抗菌药物合理使用专题讲座;③对全院医护人员进行抗菌药物知识的继续教育;④组织专家讨论会及临床医师不合理用药质询会。通过落实这些针对性的干预措施,相信定能提高该区整体抗感染性疾病的治疗水平。

[1] 张文悦,翟所迪,张慧英,等.住院患者抗菌药物合理使用国际指标的调查干预研究[J].中国药学杂志,2007,42(2):157-160.Zhang WenYue,Zhai SuoDi,Zhang HuiYing,et al.Investigation and intervention of the antimicrobial agent use in hospitalized patients by selected indicators[J].Chin Pharm J,2007,42(2):157-160.Chinese with abstract in English.