血小板制品细菌污染现状与控制措施

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(广西南宁中心血站,广西 南宁 530003 E-mail：jinhuan36410@yahoo.com.cn)

现代输血中,血小板制品输注已广泛应用于临床治疗,但由于血小板制品储存温度为(22±2)℃,而最适合人类致病菌生长的嗜菌温度为20～40℃[1],若制品中存在极少量细菌污染,细菌可能会在制品中快速繁殖,输注后将引发严重不良输血反应,甚至可致死亡。因此,血小板制品细菌污染的控制是医学输血中待研究和改进的技术问题。同时,输血安全亦成为全社会公众关注的焦点,降低输血风险是采供血机构医务工作者追求的目标。笔者就血小板制品细菌污染的现状及控制措施综述如下。

1 血小板细菌污染的来源

1.1 内源性污染 内源性污染来自于免疫功能正常的献血者无症状或低水平的菌血症,如献血者近期内患皮肤局限性或广泛性炎症、拔牙或做小手术、急性泌尿道感染、肺炎、痢疾、伤寒等疾病,正处于恢复期,身体内可能存在少量无症状菌血症。如果不幸采到无症状菌血症的献血者时,血小板制品将受污染。一旦肿瘤患者、血液病或骨髓移植等免疫抑制患者,输入受细菌污染的血小板,将导致严重败血症。Bryant等[2]报告2例无症状P.multocida菌血症的血小板献血者。其中1例献血者被猫咬伤后数小时即捐献血小板,招募人员没有询问是否发生动物咬伤情况,而献血者也没有意识到告知此经历的必要,以致日后含高细菌载量和内毒素的血小板输入患者后造成死亡。虽然献血者无症状菌血症所引起的血液污染不为常见,但一旦污染所造成后果是致命的,应予以重视。

1.2 外源性污染 外源性细菌污染是最常见的血小板制品细菌污染。

1.2.1 抗凝剂、血袋、采血器具和输血器具、机采耗材的连接处不密闭、离心杯破损受污染而致。曾有报道血袋受黏质沙雷菌污染所致输注血小板脓毒血症[3]。尽管类似情况发生的概率很少,但笔者在日常的血液质量监控工作中,曾发现1例因血袋有微孔而引起的外源性血小板制品污染,后经细菌培养得以证实。同时在日常的原辅材料质量抽检中,发现有4个批号的医用棉签进行无菌试验时有菌生长,应引起重视。

1.2.2 献血时由于静脉穿刺针穿刺前被空气污染,或穿刺部位被空气污染后皮瓣随针头进入血袋污染血液。

1.2.3 献血者采血的前肘凹的结痂、深层皱纹、毛囊、皮脂腺中,可能有一定的皮肤定植菌,通过常规皮肤清洗消毒不能完全清除所有细菌,细菌在采血过程中可经针头进入血袋污染血液,血液体外保存期间细菌可能大量繁殖并产生内毒素,如果输入体内会产生脓毒性血小板输血反应。有研究显示,血小板细菌污染最常见的分离菌都是免疫功能正常人群、具有条件致病菌的皮肤定植菌。罗海玲等[4]对6 219袋血小板制品的无菌实验检查中,发现有4袋长菌,其中3袋为皮肤定植菌(2袋为痤疮丙酸杆菌,1袋为阳性球菌);而孟庆丽等[5]用分子生物学方法对276袋单采血小板细菌污染的检测,有2份被检出细菌的均为皮肤定植菌(分别为金黄色葡萄球菌和枯草芽孢杆菌)。因此加强对影响皮肤定植菌的研究和控制,可减少细菌污染的风险。

2 血小板细菌污染的现状

在过去的几年里,随着病毒灭活和检验技术的提高,血液制品的病毒污染率已明显下降,相反血小板制品中的细菌污染率一直居高不下[6,7]。据报道[7],血小板制品细菌污染率为1/1 000～3 000,约1/6的细菌污染血小板制品在临床引起细菌性输血反应,约40%接受细菌污染的血小板输注的病人发生细菌性输血反应。美国疾病中心、输血协会、红十字会等部门曾对采供血机构发放的1 804 725u单采血小板以及1 033 671u全血分离的混合血小板进行细菌污染调查,有29例细菌污染,其中6例死亡。单采血小板输血污染败血症发生率为9.98/1 000 000u,全血分离的混合血小板为1 064/1 000 000u,致死率分别为2.22/1 000 000u和1.94/1 000 000u[8]。2006年 2月,加拿大HQ(Hema-Quebec)和加拿大血液服务处(CBS)用自动细菌检测系统(BacT/ALERT,bioMerieux)对95%单采血小板细菌污染筛查,阳性率分别为0.09%和0.07%。也有因输注C型溶血性链球菌污染血小板的报道[9]。目前我国还没有对细菌污染的输血反应及病死率的调查报道,但已有部分采供血机构对血小板制品细菌污染进行了监测和预防控制的研究[4,10,11]。刘仁强等[10]报道,手工制备血小板细菌污染率为0.72%(单人份为0.09%),单采血小板污染率为 0.47%;而罗海玲等[4]报道的手工血小板制品为0.6‰,单采血小板为3‰。手工制备血小板国内、外报道基本相符,但是单采血小板细菌污染率国内明显高于国外报道[8,10],应引起高度重视。因此预防和控制血小板制品细菌污染是当前输血医学领域中的一个新的研究热点。

3 血小板细菌污染的控制措施

3.1 严格筛查献血者 献血者无症状菌血症是血液污染的原因之一。采供血机构体检咨询医生应在献血前加强对献血者健康状况及既往病史进行问询、体检,同时还应参考献血者外周血血常规计数的白细胞计数和分类,排查带有菌血症或潜在菌血症的献血者献血。

3.2 加强对献血者皮肤消毒 目前国外采供血机构普遍使用两种皮肤消毒方法：①2%碘酊消毒加70%异丙醇擦洗二步法。McDonald等[12]评估了12种不同的消毒方案,证实用2%碘酊消毒后,70%异丙醇擦洗方法最有效,细菌杀灭计数降低99.79%,为消毒方案中最佳的方法。②碘伏直接消毒一步法。本实验室也对其消毒效果与二步法进行比较,结果为需对皮肤进行三次涂抹待干后,其杀菌效果方可与二步法一致。为使静脉穿刺部位达到有效消毒效果,使用二步消毒法对血液产品的质量安全更具保证性。

3.3 去除最初采集的部分血液 皮肤上的一些细菌位于皮肤深层如毛囊、瘢痕、凹陷或皮脂腺中,静脉穿刺时,最初的一小部分血液可能含有皮肤的组织碎片,从而污染血小板制品。去除最初采集的血液可降低与穿刺相关的细菌污染。Bruneau等调查表明[13],使用在采血针附近带有2个15ml留样收集袋的采血袋,采集了3 385袋血液,对留样收集袋的血液进行细菌培养,结果有2.2%血液至少在1袋样品中检测到细菌(绝大部分在第一袋中)。

3.4 采血前严格对采血耗材检查 采血耗材可能在制作、消毒、运输、储存过程中,出现破损或霉变,因此采血前应严格对采血耗材是否有质量问题进行检查,以防止因采血耗材引起的细菌污染。

3.5 加强对采血场所、血小板储存箱及采血者手部卫生消毒清洁 采血点或采血车多选择献血人群集中或交通方便的地方。因采血场所空间小、人员拥挤等使得空气质量受很大影响。空气污染也可能是血液污染的途径之一,要减少采血过程中血液细菌污染,必须加强有效的空气消毒措施,控制采血环境空气质量。手部皮肤的病原菌有常驻菌和暂居菌。常驻菌为固有病原菌或皮肤定植菌的正常菌群,大部分无致病性。暂居菌是原来不存在,通过手接触外界媒体而附着在皮肤上,它们处于皮肤表面或角皮层表皮细胞上。大部分暂居菌与宿主结合并不紧密,如果进行采血时,手部的暂居菌会落到已消毒的穿刺部位上,随着针头进入血袋污染血液。因此,加强手部消毒也是预防血液污染的有效、简便的措施。

3.6 加强采血后对血小板制品的细菌污染检测 由于上述措施只能减少而不能杜绝血小板的细菌污染,许多专家尝试各种方法来去除血制品中的细菌污染,如使用密封袋、高频热合器、抑制细菌生长法、或用8-甲氧基补骨脂素加长波紫外线灭活法、转移技术、光化学病原体灭活等。但技术自身缺陷和人为因素,没有一种方法是绝对有效。因此血小板制品细菌筛检成为采取的进一步减少制品细菌污染危险的措施。目前国外的一些血液中心已经将血小板制品的细菌污染检测纳入到常规检测项目中。检测细菌的方法有很多,包括直接涂片法、生化试纸检测法、细菌培养法、全自动细菌培养系统、抗原抗体检测系统、核酸杂交法、抗生素探针、内毒素探针、双向电泳法、替代物标志法[14]。早期采用的涂片染色方法简便、快速,但灵敏度低(104～105cfu/ml),且菌株不同着色不同,亮度也有差别,显微镜观察时存在人为误差;生化试纸条检测法,用试纸条测定血小板制品中的葡萄糖浓度改变和pH值变化来判定细菌污染(如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、仙人掌杆菌、肺炎沙雷伯杆菌、沙雷菌属等检出率95%,敏感度＞107cfu/ml)。但并不是所有的菌株在生长时引起pH值的变化(如阴沟肠杆菌对pH测定不敏感),而且革兰阳性菌也无法通过葡萄糖浓度的改变来检测,因此,这两方法灵敏度低,对某些菌种并不适用,不能为常规方法检测。当今全自动细菌培养系统是相对比较理想的检测方法。它对样品进行培养的同时也进行细菌检测。目前,已获美国FDA批准并用于血小板制品质量控制的检测系统包括：Pall BDS细菌检测系统、Scansystem 3种[15]。国内大部分血站均使用Bact/Alert 3D全自动血培养仪对血小板细菌污染进行检测。该检测系统通过测定培养瓶内的CO2浓度的变化,对细菌进行监测。其优点为灵敏度高(10～100cfu/ml能被检出),而且能缩短培养时间,95%微生物可在24h内恢复生长,98%可在72h内恢复生长。温庆辉等[16]应用自动细菌培养系统培养1 853份血液,其中培养出病原菌189株,分离出病原菌23种,最快检出时间为2h,24h以内阳性率为68.5%,48h阳性率以内为87.3%,72h以内阳性率为92.3%。但Brecher ME应用自动化培养检测系统接种15种细菌于血小板的实验中,P.acnes(痤疮丙酸菌)在厌氧瓶中检出的时间为74.4～86.2h(分别为10～100cfu/ml接种物)。故该方法对某些细菌在短时间内可能存在漏检的风险,而且成本相对较高。国内有研究机构运用分子生物学技术,应用实时荧光定量PCR方法检测血小板细菌污染,该方法检测灵敏度更高(0.1～0.3cfus/PCR),同时也大大降低检测成本[11]。

4 小结

综上所述,血小板制品细菌污染的问题不容忽视,也是血小板输注中细菌污染一个急需解决的难题。美国血库协会(AABB)22版标准正式增加5.1.5.1条款中,要求血站和血库采取措施减少血小板制品的细菌污染,并要求对血小板制品做细菌检测[17]。目前,我国大部分采供血机构未将血小板制品细菌污染检测纳入常规检测项目。因此我们应该研究成本低、灵敏度高、特异性好、快速的试剂,对血小板制品进行常规项目检测,有效防止血小板细菌污染的输入,最大限度地降低输血反应发生率。同时加强实验室检测方法和质量控制的管理,除开展室内质控外,还应参加全国临检中心的室间质评,考评实验室的检测能力,提高实验室的检测水平,降低血液细菌污染率,保证输血安全。

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