一例桥本脑病案例分析

闫 成，齐晓涟

（1.首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053；2.解放军白求恩国际和平医院药剂科，石家庄 050082）

桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）是桥本甲状腺炎的脑部并发症［1］，是一种伴有抗甲状腺过氧化物酶抗体和（或）抗甲状腺球蛋白抗体增高，以持续性或波动性神经和精神功能缺陷及对糖皮质激素治疗反应良好为特征的综合征，通常病人甲状腺功能正常或仅有轻度甲状腺功能减退［2］，及早诊治疗效显著。现将首都医科大学宣武医院临床药师参与治疗HE一例报告如下。

1 临床资料

1.1 病历摘要 病人，女，35岁，主因“精神异常24d，发作性四肢抽搐伴意识丧失18d”入院。病人于入住本院前24d无明显诱因出现精神不振、全身乏力，其家人发现其目光呆滞，自认为工作压力大及劳累所致，未予特殊注意。入院前22d上述症状未缓解且睡眠差，就诊于病人所在的当地医院，给予中草药治疗，症状无好转。于入院前20d行头颅CT未见异常，考虑抑郁症，给予阿普唑仑片、盐酸文拉法辛缓释胶囊治疗2d，病情无好转，并出现烦躁不安。血常规示白细胞13.6×109／L，中性粒细胞0.76，未予处理。于入院前18d晚19时出现发作性四肢强直，伴意识不清，无双眼向上凝视及口吐白沫，无舌咬伤及尿便失禁，每次发作持续3～5min可缓解，间隔3～4h复发，发作间期意识清楚。入院前17d问诊考虑抑郁症，给予米氮平片及阿普唑仑片治疗10d，其间仍有发作性抽搐，发作次数每日2～3次至10多次，发作间期有不自主哭笑，诉有人要害她，于入院前12d抽搐发作后测体温38.5℃，未予特殊注意，入院前5d测体温38℃，给予肌注地西泮治疗，入院前4d来本院行头颅MRI检查未见异常，脑电图示弥散性慢波，轻度异常，测体温38.2℃。入院前3d行腰穿，脑脊液压力3.23kPa，外观清亮，白细胞计数70×106／L，单核细胞0.9，多核细胞0.1，蛋白质590mg／L，糖和氯化物正常，涂片未见细菌、结核杆菌及隐球菌，给予阿昔洛韦、甘露醇、甘油果糖等治疗。入院前2d抽搐发作频繁，伴小便失禁，发作间期意识不清，静脉给予地西泮、苯巴比妥肌注，无好转，收入本院。病人既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，近期无疫苗接种史。入院查体:心率90次／min；血压116／65mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）；体温36.5℃；呼吸21次／min。中度昏迷，双眼球居中，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，四肢肌张力低，疼痛刺激四肢无反应，四肢腱反射消失，双侧巴氏征阴性，颈强4横指，右侧kernig征（＋），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，有痰，心律齐，腹软。

1.2 病例分析及诊治经过 结合病人病史及相关检查，诊断考虑病毒性脑炎，给予抗病毒、抗癫、降颅内压等治疗。入院后查血常规、血生化、类风湿因子、血沉、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、补体C3、补体C4未见明显异常。复查腰穿，压力＞3.23kPa，脑脊液检验白细胞为0，糖、氯化物、蛋白质均正常。EB病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒及囊虫等检查项目正常，抗心磷脂抗体、抗核抗体谱阴性。给予检查血清甲状腺功能全项，甲状腺球蛋白抗体（TG－Ab）:349.90U／ml（参考值0～60U／ml），甲状腺微粒体抗体（Tpo－Ab）＞1300U／ml（参考值0～60U／ml），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）:1.68nmol／L（参考值1.8～2.9nmol／L），其余指标正常。甲状腺超声检查未见明显异常。医师回顾病人起病过程及临床进展，病人发病前无明确感染史，无头痛、呕吐，发热不明显，以进行性精神异常为主要临床表现，如果诊断为病毒性脑炎，实验室检查及临床表现不是很典型，现甲状腺功能全项示Tpo－Ab和TG－Ab增高，考虑HE可能性大，决定给予激素进行实验性治疗。临床药师通过查阅相关文献，为病人激素治疗的剂量与疗程提出合理化建议，与医师共同制定了激素治疗方案，同时建议加用法莫替丁20mg，bid，po，防止胃溃疡；给予10%枸橼酸钾口服溶液10ml，tid，po，补钾；碳酸钙片750mg，tid，po，补钙等预防激素不良反应。并嘱护士控制输液速度在40滴／min以内，防止大剂量激素滴注过快引起心律紊乱。给予甲泼尼龙500mg／d，静脉滴注5d，病人未再出现癫发作。继续予甲泼尼龙240mg／d，静脉滴注5d，病人意识状态好转，可自主睁眼，遂继续予甲泼尼龙120mg／d，静脉滴注5d，病人神智明显好转，可进行简单交流，但偶有精神症状。临床药师建议给予奥氮平对症治疗，医师采纳。后将甲泼尼龙改为60mg／d片剂口服，每周减8mg，直至停药。激素治疗近一个月，复查甲状腺功能全项，TG－Ab:64.40U／ml，Tpo－Ab:408.50U／ml，FT3:1.73nmol／L，较前好转，病人病情稳定，出院。

2 讨 论

2.1 HE的诊断与鉴别诊断 HE是一种临床罕见的与桥本甲状腺炎相关的神经疾病，自身免疫是其可能的病因。有学者认为免疫复合物沉积或内皮炎症相关的自身免疫性脑血管炎是其主要的致病机制［3］。HE临床表现复杂、多样，无特异性，主要包括脑卒中样发作、进行性痴呆及精神障碍两种类型。抗甲状腺抗体滴度升高是诊断HE的必要指标之一。甲状腺功能可亢进、减退或正常［4］。脑脊液蛋白质含量可轻度增加，脑电图多呈广泛性慢波［5］。头颅 MRI、CT等可正常。对于难以解释的反复发作的肌阵挛、全面性癫发作、精神异常或局灶性神经功能缺损病人且具备下列5点中的3点即可诊断为HE:（1）脑电图异常；（2）甲状腺抗体升高；（3）脑脊液蛋白质含量升高；（4）类固醇激素治疗反应良好；（5）脑 MRI无明显异常［4］。

该病人以精神不振、全身乏力、目光呆滞为首发症状，以进行性精神异常及癫发作为主要临床表现，既往无毒物接触史，发病前无明确感染史，无头痛、呕吐，发热不明显，结合相关临床表现和实验室检查，感染、中毒或代谢引起的脑病可以排除。病人既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，头颅CT未见异常，血管性、肿瘤性以及副肿瘤性等病因引起的脑病亦基本可以排除。入院后病人甲状腺功能全项示Tpo－Ab和TG－Ab增高，医师考虑HE可能性大，遂给予激素进行实验性治疗，效果良好，证实了医师的评估。

由于HE病人临床症状多样及缺乏特异的诊断标准，早期诊断往往较困难，该病人起病初期曾被误诊为抑郁症、中枢神经系统感染。因为病人有精神异常、发热、癫表现，易误诊为病毒性脑炎；显示中风症状，易误诊为脑血管病；有肢体活动障碍、肌力和肌张力改变，易误诊为运动神经元病。由于该疾病早期发现，对类固醇治疗效果较好，所以早期诊断非常重要。因此，一般如果病人出现不明原因的神经、精神症状，可考虑检测血中抗甲状腺抗体，如抗体升高较明显，能除外其他原因所致神经、精神疾病，且对激素治疗较敏感.可考虑诊断为HE。

2.2 HE的治疗 HE的治疗方法主要为免疫调节治疗，对于有甲状腺功能减退及癫发作的病人，要同时予以甲状腺激素替代治疗及抗癫药物治疗。免疫调节治疗最常用的是肾上腺皮质激素，还包括免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺）、免疫球蛋白及血浆置换疗法的应用。

目前常用的治疗方案为:急性或亚急性发作时，可采用大剂量糖皮质激素冲击疗法，如口服泼尼松片50～150mg／d。连用10～15d，或静脉给予甲泼尼龙l g／d，连用3～7d后改为口服，并根据临床反应情况在6个月至2年内逐渐减少泼尼松用量直至维持量或停用，以预防复发。病情大多于治疗后1周内缓解，平均4～6个月临床症状明显改善。对于反复复发、单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼尼松用量的病人，可联合应用免疫抑制剂、周期性静脉输注免疫球蛋白或血浆置换疗法［6］。

临床药师根据病人的年龄及身体状况，考虑应用激素可能带来的不良反应，与医师协商共同制定了前文所述的治疗方案，为病人顺利完成治疗起到了积极作用。医师和临床药师的共同努力，不仅保证了病人有效的治疗，还避免和减少了激素不良反应的发生，实现了安全有效的药物使用目的。

2.3 临床思维与临床药师思维 诊断是治疗的基础，明确诊断是药物针对性治疗的前提。在临床工作中，先有医师的临床思维，做出正确的诊断，加上临床药师的思维，才能对病人展开药学监护，有针对性地进行合理用药，保证病人的用药安全。病人自起病至入住本院，病程20多天，诊断一直考虑抑郁症及病毒性脑炎，未及时采取激素治疗，延误了病情。由此可见，正确的临床思维对病人疾病治疗的重要性。如果没有正确的诊断，临床药师所做的工作就不能击中要害，不会起到很好的效果。

医师诊断的思维程序包括收集临床资料、综合分析资料、初步诊断、验证（或修正）诊断等几个方面。医师诊断需要细心，临床药师在临床工作中首先要理解医师的临床思维，然后要仔细观察病人用药后的效果、有无不良反应等，为临床安全有效的用药保驾护航。另外，对于像本文中的病人病情重、病程长，治疗中往往存在癫、感染、营养缺乏、腹泻等多种并发症都是药学监护点，临床药师应关注药物治疗过程中的每一个细节，与医护人员协作，促进病人早日康复。临床药师应在临床实践中，有意识地培养自己的临床思维，并不断地加以总结，提升药物治疗能力，在临床治疗团队中，为病人的康复提供更优质的药学服务。

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