结构植骨锁定钢板固定治疗胫骨Ⅱ及Ⅲ型pilon骨折

陈奇刚，周汝寿

（昆明市中医医院 骨科，云南 昆明 650011）

pilon骨折这个概念是Destot 1969年提出的，约占下肢骨折1%，占胫骨骨折7%～10%[1]。治疗困难，特别是Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型骨折，由于伴有骨缺损，难以有效维持骨折复位及固定，并发症多。治疗的关键是修复关节面，早期关节活动，恢复关节功能，预防并发症。pilon骨折有多种治疗方法，包括石膏固定、牵引、拉力螺钉固定、切开复位钢板固定、一期关节融合等。锁定钢板是治疗pilon骨折比较理想的固定器材，我们采用结构植骨结合MIPPO技术锁定钢板固定，取得了较好的疗效。总结如下。

资料与方法 本组15例均为新鲜骨折，男11例，女4例，年龄21～56（平均41.5）岁。左侧6例，右侧9例。按照Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型：6例，Ⅲ型：9例，手术时间为伤后5～11d（平均 7.3d）。

治疗方法：Ⅱ型骨折行手法牵引复位，以矫正力线为主，尽量减轻骨折局部搓揉及避免多次复位，复位后石膏托外固定；Ⅲ型骨折行跟骨牵引，患肢抬高，随后静滴甘露醇及七叶皂甙钠注射液，1次/d。口服本院制剂泽兰合剂，30ml，3次/d。通过中西医结合治疗积极消除或减轻肿胀，以尽量争取及早手术，本组病例术前时间平均为7.3d。术前行三维CT重建，了解骨折块全貌，协助制定手术方案。

手术方法：硬膜外麻醉，腓骨骨折者取腓骨侧后方纵形切口，暴露骨折予以复位后用1/3管型钢板固定，若断端粉碎，则选用锁定钢板桥接固定，恢复腓骨长度，切口先不缝合。取胫骨下段前内侧切口（切口距离腓骨切口至少7cm以保证胫骨前缘皮肤的血供），充分显露胫骨下段骨折面，胫距关节面充分暴露，清除关节腔积血，充分暴露胫骨远端关节面，复位胫骨远端骨折。在直视下进行骨折整复，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块。可先将较大的骨折块复位并用克氏针临时固定，整复胫骨下端关节面时，根据三维CT情况，用骨凿插入移位关节面的上方，连同部分松质骨一起向下整体撬拨复位。直视及X线透视示复位满意后，根据撬拨后留下的空隙判断骨缺损大小，取适合大小自体髂骨块修整形状后整块填塞，做结构植骨，形成对整个关节面的结构支撑。所取骨块甚至可以厚于所需骨缺损以矫枉过正。骨膜剥离器与骨膜间潜行隧道，插入胫骨远端解剖锁定钢板，贴合良好后安置近端锁钉，用瞄准器经相应孔皮肤小切口，拧入螺钉4～6枚，加压固定，远端螺钉可直接打在植骨块上，C臂透视证实螺钉没有进入关节腔，必要时辅以螺钉或克氏针固定较大骨块。

术后处理：术后常规抗炎、消肿治疗，预防应用抗生素5～7d，伤口愈合后定期拆线。本组术后均予石膏固定2～3周，2～3周后鼓励患者床上自主活动踝关节，3周后可以开始踝关节不负重行走，具体负重时间需根据随访X线片复查情况，通常在12周左右，遵循早活动晚负重原则。

结 果 本组15例均得到随访，随访平均15.6个月（10～22个月）。2例胫骨内侧伤口皮缘浅层坏死，无骨外露，经换药治疗痊愈，未造成感染。骨折无延迟愈合，无畸形愈合。踝关节功能根据Mazur症状和功能评分标准[2]对疗效进行评定：

优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～91分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

结果优9例，良4例，可1例，差1例。总体优良率为86.7%，并发症为13.3%。

讨 论 pilon骨折由于断端粉碎，关节面塌陷翻转而且伴有骨缺损，所以骨折的复位极其困难，过多的游离骨碎片对复位帮助不大，而且严重破坏了折端血供影响骨折愈合，更延长了手术时间增加了感染的机率。

腓骨复位及固定：首先复位固定腓骨，这是pilon骨折手术复位固定的重要原则。腓骨骨折完全复位后钢板固定，使胫骨重建于正常长度位置上，同时恢复踝穴的宽度，腓骨坚强内固定可传导部分肢体应力，增强抗旋转和抗成角能力，增强踝关节稳定性，同时利用肌腱复位作用，使胫骨远端的碎骨块初步恢复，有利于术中对胫骨远端关节面的复位。但对于腓骨粉碎性骨折我们不要求完全解剖复位，恢复腓骨长度以后选用腓骨锁定钢板进行桥接固定，既可以减少追求解剖复位对断端血运的破坏，又可明显缩短手术时间。

利用距骨进行“间接”复位：胫骨pilon骨折多为高能量的轴向暴力，距骨高速撞击胫骨远端，多造成关节面严重分离，干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤，多伴有腓骨骨折。受伤时踝关节位置与骨折类型有密切关系，以背伸位损伤为多，距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，致使胫骨前部压缩和骨折，常见大的骨折块。目前逐步形成pilon骨折手术治疗的BO原则，强调细致软组织暴露，骨折块有限剥离，间接复位技术，目的是尽可能保护骨和软组织的活力，进行关节面复位。所以在手术中完全暴露胫距关节，利用距骨顶作为参照，参考距骨的形状及踝关节位置，可以使断端准确复位，较大的骨折块用螺钉固定，更有利于恢复胫骨远端的解剖结构。

关于结构植骨：pilon骨折复位后绝大部分干骺端有骨质缺损，Ⅱ型以上的pilon骨折均需要植骨，才能有效维持复位后重建的关节面，防止骨折块移位及内固定物松动，促进骨折端愈合。

术中整复胫骨下端关节面时，根据三维CT情况，用较宽的骨刀插入移位关节面的上方，连同部分松质骨一起向下整体撬拨复位。直视及X线透视示复位满意后，根据撬拨后留下的空隙判断骨缺损大小，取适合大小自体髂骨块修整形状后整块填塞，做结构植骨，形成对整个关节面的结构支撑。远端螺钉可直接打在植骨块上，这样既有骨性支撑，又有螺钉的成角固定，可以防止远期关节面塌陷。手术中必须用X线检查，证实关节面恢复良好。

固定方法：如何对Ruedi-Allgower分型Ⅱ、Ⅲ型的pilon骨折进行有效固定目前尚存在争议，从20世纪90年代开始，越来越多的学者使用外固定结合有限的内固定治疗，避免或减少对骨及软组织血运的医源性破坏，获得了满意的治疗效果[3]。但这种方法更适用于Ruedi-AllgowerⅢ型的开放性骨折，而且外固定支架常因固定不牢固需辅以石膏固定，因而踝关节无法早期练习活动。

解剖形锁定板治疗移位的pilon骨折有以下优点[4]：⑴设计上符合胫骨下端解剖特点及pilon骨折的特点，下半部螺钉孔较多，尤其钢板下端三螺钉与钢板构成稳定的三角形框架，稳定固定于关节面近侧，具体一定的载荷能力，适合pilon骨折多块碎块的固定要求，支撑强度足够，是目前治疗Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折的理想材料。⑵固定方便，且钢板对表面软组织的张力小。

[1]BONE L,STEGEMAN PM,NAMARA K,et al.External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop,1993,29(2):101-107.

[2]MAZUR JM,SCHWART E,SIMON SR.Ankle arthrodesis long term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964-965.

[3]SIRKIN M,SANDERS R,DIPASQUALE T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treat of complexpilon fracture[J].Orthop Trauma,1999,13(2):78.

[4]易善钧,王利民.AO勺形板治疗移位的胫骨pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,2(21):147-148.