逆行输尿管镜钬激光碎石术472例分析

周晨曦，丁 俊，李国波，吴渊文，朱旭明，范仲余

(本文编辑:黄攸生; 英文编辑:王建东)

输尿管镜技术［1］配合钬激光碎石技术是目前针对输尿管结石广受推崇的治疗手段。2002年1月至2010年8月，我科采用逆行输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石472例，近期疗效满意，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组472例(493侧)。男309例(双侧15例)，女163例(双侧6例)。年龄26～72岁，平均39.6岁。病程7 d至32个月，结石直径7～22 mm。21例双侧输尿管结石中，13例因急性梗阻无尿入院。合并输尿管狭窄138例，输尿管息肉56例，输尿管石街2例，体外冲击波碎石术(ESWL)后结石滞留75例，输尿管切开取石术后复发12例。根据静脉尿路造影(IVU)检查，以髂嵴为界判定结石位置：输尿管上段结石285例，中下段结石208例。早期(2006年12月以前)治疗254例，后期治疗239例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 IVU检查明确结石位置，检查肾功能，常规中段尿培养和药敏试验，使用敏感抗生素控制尿路感染，纠正水电失衡。大华DHL-1B型30W钬激光机、Storz 8F半硬输尿管镜、3F斑马导丝、Cook套石篮和抓钳等备用。

1.2.2 手术方法 在蛛网膜腔阻滞和硬膜外麻醉下取截石位，输尿管镜直视下找到患侧输尿管开口，置入3F导丝后输尿管镜上挑法跟进。输尿管腔在注射器手控灌注下充盈，进镜观察管腔行径、黏膜状况，窥见结石后退出导丝，更换550 μm光纤。钬激光输出功率设为10～15 W，光纤轻触结石后激光碎石，碎粒直径尽可能＜2 mm。邻近盂管交界处的结石可用套石篮套牢后再碎，不易击碎的碎块可用抓钳夹取后置于膀胱。息肉和狭窄影响视线和进镜时，可用激光烧灼和切开；如仍无法进镜，则予开放手术。术毕输尿管内留置斑马导丝，推送6F双J管支撑内引流。

1.2.3 术后处置 常规应用抗生素和止血药物，并留置导尿1～2 d，摄尿路X线片(KUB)了解双J管位置和碎石效果。如有碎石返回肾脏，酌情予ESWL治疗。2～3周后膀胱镜拔除双J管，术后4周复查B超或KUB观察结石清除情况。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行统计分析，各组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组碎石成功率为87.4%(431/493)，结石清除率为83.7%(361/431)。碎石失败情况：术中结石移位23例(其中盂管交界结石19例)，输尿管穿孔损伤17例，输尿管狭窄扭曲无法进镜13例，输尿管开口畸形5例，麻醉后低血压中止手术3例，输尿管撕脱1例予开放手术修补，9个月后IVU检查正常。术后高热8例，顽固性血尿2例。1例输尿管上段嵌顿结石术后输尿管狭窄，3个月后予狭窄段切除端端吻合治疗。统计结果显示：输尿管中下段结石的疗效显著优于上段结石，见表1。后期治疗效果也显著优于早期，见表2。并发症发生情况：上段为6.7%(19/285)，中下段为4.3%(9/208)；早期为7.9%(20/254)，后期为3.3%(8/239)，见表3。

表1 不同部位输尿管结石治疗效果的比较［例(%)］

表2 不同时期输尿管结石治疗效果的比较［例(%)］

表3 近期并发症分布情况(例)

3 讨论

1982年Huffman等［2］率先将输尿管硬镜用于输尿管结石的治疗，开辟了输尿管结石腔内治疗的先河。随着小口径半硬式输尿管镜的问世［3］，输尿管镜技术在全球迅速普及推广。20世纪90年代，钬激光以脉冲发射、光纤传输、汽化效应、高效碎石的独特优势，成为腔内碎石的利器［4-5］。目前，输尿管镜与钬激光结合使用，已经占据输尿管结石临床治疗的主导地位［6-7］。输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石，可以直视粉碎输尿管各部位的结石，微创安全、疗效确切、并发症少，可在基层医院推广。

3.1 手术操作要点

3.1.1 谨慎置镜 进镜时先将导丝插入输尿管开口，利用输尿管镜头端的喙状斜面上挑跟进，在液压灌注下轻转镜体缓慢通过壁间段。镜体推送过程中强调，必须稳定持镜，并始终在导丝引导下进行，尤其在遭遇输尿管扭曲或狭窄时，循导丝操作方可避免输尿管穿孔和假道形成。接近结石时，通常有输尿管息肉和狭窄存在，可用钬激光汽化和切开。通过输尿管狭窄段时，如果推镜明显感受到阻力，则应酌情停止操作，或更换手术方式。视野中腔道结构消失，出现丝状或颗粒状组织，提示发生输尿管穿孔，如仍能返回输尿管腔，可留置双J管。本组发生输尿管穿孔17例，均予双J管置放后愈合。此外，如感觉推镜时阻力突降，且视野图像固定不动，往往提示已发生输尿管撕脱，此时应果断置镜不动并改为开放手术，将输尿管从镜体上解脱，修补损伤的输尿管。本组1例发生输尿管上段脱套状撕脱5cm，原因为上段狭窄有“束镜感”仍强行进镜所致，予开放手术输尿管端端吻合。

3.1.2 低压灌注 持续恒定的灌注不仅能提供清晰的视野，而且对输尿管腔也有扩张作用，有利于输尿管镜操作；但结石在灌注下可发生迁移，尤其是上段结石松动后极易返回肾盏，影响疗效。本组发生4例。另外灌注液持续积聚产生的上尿路高压可造成肾实质返流，易致术后发热感染［8］。本组手术均在50 ml注射器手控脉冲注水下操作，以视野清晰为度，平均灌注量控制在60～120 ml/min；若持续灌注超过10 min应暂停操作，通过输尿管镜工作通道引出灌注液，使上尿路始终维持低压状态。

3.1.3 “蚕食”碎石 钬激光依靠脉冲光热汽化机制工作，单脉冲输出能量大，接触式碎石时效率高，可粉碎各种成分的结石，且对黏膜无伤害［6］，治疗输尿管结石宜设定功率参数为1.0 J/10～15 Hz。低功率释放激光时，结石基本在原位颤动，利用这种特性，碎石时必须先从结石边缘开始，光纤从切线位贴近结石，打出凹坑后逐渐扩大区域，所谓“蚕食”结石，以防碎粒过大迁移甚至返回肾盂。碎石过程中术者应有足够耐心，切忌贪快用高功率碎石。对于息肉包裹性结石，如果息肉未遮挡视线，可先处理结石；如息肉完整包裹结石，则应先将息肉消融，结石暴露后再打。临近盂管交界的结石易移位［9］，术中应取头高脚低位，用套石篮固定或抓钳下拖后再碎。本组19例盂管交界结石因术中移位致治疗失败，予留置双J管后ESWL治疗或延期结石进入输尿管后再次手术。

3.1.4 支架引流 结石梗阻后肾内压增高，可致患侧上尿路积水和肾功能损害；手术操作也会造成输尿管黏膜的挫伤、出血和水肿；结石碎末可黏附于黏膜表面，部分碎粒会在管腔积聚。因此，需要留置双J管以确保输尿管引流通畅，以利于黏膜创面康复、水肿消退、结石排出和肾功能恢复，并防石街形成［10］。本组3例输尿管口嵌顿性结石，在膀胱内完成碎石，对输尿管无干扰，术后未置管，其余病例予常规置管。普通双J管置放时间以2～3周为宜，过长会发生管周结壳致拔除困难；含有亲水涂层的超滑双J管可延长留置时间。置管后如有顽固性血尿出现，应提前拔管。本组2例术后顽固血尿持续3 d以上，提早拔管后缓解，可能系置管时损伤黏膜下血管所致。

3.2 临床疗效分析 最新国内外尿石症治疗指南认为［11-12］：输尿管镜碎石可处理输尿管各处结石；输尿管中下段结石和ESWL失败的输尿管上段结石，可首选输尿管镜治疗；但同时治疗选择取决于治疗设备和治疗经验。本组病例治疗方法符合上述原则。本组近期并发症发生率总体为5.7%，与文献报告相似［11-12］。本组资料统计学分析显示，输尿管中下段结石治疗效果优于上段结石：原因与上段结石靠近肾盂，松动后容易返回肾盂有关；其次，输尿管镜抵达上段结石部位行程较长，难度增加易失败。本组后期治疗效果显著优于早期，原因是早期手术操作生疏无手感，对监视图像识别有误差，对复杂情况处置缺乏镇静和耐心，后期随着经验积累和操控娴熟，持镜稳定性增加，并发症下降，治疗效果明显改善。

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