不同麻醉药小剂量使用对术毕拔管期间心血管反应预防作用的临床研究*

张 英,俞 虹,廖常莉,任长河

(泸州医学院附属医院麻醉科,四川 泸州 646000)

由于快通道麻醉技术具有患者苏醒快、麻醉恢复室(PACU)监护时间短、加快手术台次的运转的优点,近几年来,快通道麻醉技术在临床得到了广泛应用。但是其存在缺陷逐渐得到麻醉医师的重视,例如迅速苏醒常伴有心血管反应,而后者可能诱发心脑血管意外形成等[1-2]。目前已有很多药物被成功地用于减弱苏醒期和麻醉拔管时的心血管反应,如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等,然而这些药物本身存在的缺陷限制了其广泛应用[3-7]。手术结束时,麻醉医师使用小剂量的麻醉药物也许能更方便、有效地控制心血管反应[8-11]。为此本研究依据前人的经验分别选择芬太尼、丙泊酚及七氟烷探讨其对快通道麻醉术后减轻心血管反应的效果,为临床选择合适的麻醉药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级的择期腹部手术患者90例,其中男51例,女39例,年龄33～65岁,体质量44～79 kg,手术时间 2～4 h。随机分为三组:小剂量丙泊酚组、小剂量芬太尼组、小剂量七氟烷组。每组各30例。

排除标准:有精神、神经疾病史;有长期服用镇静、镇痛药史;有过度肥胖和鼾症病史;心、肺、肝、肾功能不全者;手术时间过短(＜2 h)或过长(＞4 h);术中出血量过多者(出血量大于1000 mL)。

1.2 麻醉方法 患者入室后开放上肢静脉。麻醉诱导前10 min给予长托宁0.01 mg/kg麻醉诱导:依次静脉注射芬太尼3～4 μ g/kg,丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg,患者意识丧失后给予维库溴铵0.1 mg/kg,经口气管插管,接麻醉机机械通气,维持呼气末二氧化碳浓度(PetCO2)在35～45 mm Hg,潮气量 8～10 mL/kg,呼吸频率12～14次/min。

术中麻醉维持2%～3%七氟烷吸入,持续泵注瑞芬太尼0.1～ 0.3 μ g⋅kg-1⋅min-1,持续泵注阿曲库铵以 0.5 μ g⋅kg-1⋅min-1维持肌松效果。手术结束前30 min停止维库溴铵泵入,术中监测收缩压(SBP)、邻苯二甲酸二丁脂(DBP)、心率(HR)、双频指数(BIS)、血氧饱和度(SpO2)、PetCO2和呼气末吸入麻醉药浓度,根据麻醉深度调整七氟醚的吸入浓度,保持七氟醚1.0～1.3 MAC之间,BIS小于40～60,HR和BP无大波动。

拔管前用药:(1)七氟醚组:术毕前10 min减少吸七氟醚,呼气末浓度为0.2%、自主呼吸恢复、潮气量值(Vt)大于6 mL/kg,呼吸频率(RR)大于10 tpm,BIS大于80时准备拔管;(2)丙泊酚组:于拔管前给丙泊酚2 mg⋅kg-1⋅h-1静脉注射;(3)芬太尼组于拔管前给芬太尼 1.5 μ g⋅kg-1⋅h-1静脉注射。观察、记录用药前、拔管前、拔管时、拔管后 1、5、10 min时的最大后验概率(MAP)、SBP、DBP、HR、SpO2参数和患者的麻醉苏醒时间。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况以及手术时间及苏醒时间比较详见表1。

表1 各组间一般情况及苏醒时间()

表1 各组间一般情况及苏醒时间()

*:P＜0.05,与丙泊酚组比较;#:P＜0.05,与七氟烷组比较。

丙泊酚组 30 44±19 3.69±1.02 5.36±2.84芬太尼组 30 46±15 3.61±0.98 4.93±1.63*#七氟烷组 30 45±20 3.81±1.20 5.49±2.75

结果显示,各组之间,在手术时间以及患者一般情况上差异无统计学意义,芬太尼组患者的苏醒时间要比丙泊酚组和七氟烷组快(P＜0.05)。丙泊酚组和七氟烷组比较,苏醒时间差异无统计学意义。

2.2 各组间不同时间点的血流动力学变化情况 见表2。

表2 各组拔管前后血流动力学变化()

表2 各组拔管前后血流动力学变化()

#:P＜0.05,##:P＜0.01,与用药前比较;*P＜0.05,**:P＜0.01,与芬太尼组比较。

项目 组别 用药前 拔管前 拔管时拔管后1 min 5 min 10 min HR(bpm) 丙泊酚组 82.54±16.36 101.17±27.93##** 95.77±24.22# 90.44±16.31# 88.39±12.67# 84.73±19.12芬太尼组 80.80±17.53 95.45±26.22## 94.12±26.17## 89.56±23.46# 82.48±16.78 83.27±20.69七氟烷组 79.94±13.35 99.37±28.54##* 93.86±27.23## 87.72±23.18# 87.77±19.52# 83.65±20.05 MAP(mm Hg) 丙泊酚组 90.30±11.27 102.63±27.74##** 96.08±25.33#* 94.64±23.91* 90.89±15.94 86.19±20.07芬太尼组 93.20±17.63 95.33±23.98 91.67±14.42 89.01±16.27# 90.33±17.79# 89.29±16.67七氟烷组 88.15±21.17 103.34±28.67##** 102.03±26.67##** 97.39±20.85##* 93.46±17.06# 90.91±174.78#SBP(mm Hg) 丙泊酚组 130.25±12.71 146.54±33.68##** 142.22±32.87##**134.49±28.17 128.57±16.55 128.78±28.11芬太尼组 129.55±18.34 136.06±25.57# 131.18±16.59 128.14±17.73 128.09±19.90 127.36±20.51七氟烷组 129.08±14.46 145.87±31.29##** 143.88±25.59##**138.36±22.74#* 131.84±17.04 131.09±19.57 DBP(mm Hg) 丙泊酚组 70.33±11.21 80.38±16.28##* 78.37±17.79#* 75.55±19.06# 71.23±16.38 71.07±11.57芬太尼组 71.05±18.83 75.26±24.49# 72.09±16.65 70.74±19.82 71.03±16.31 70.25±11.96七氟烷组 71.90±23.43 82.04±27.15##** 82.87±19.94##** 77.46±20.14#* 74.25±18.39 71.16±10.58

结果显示:三组患者于停吸七氟醚后10 min时达到拔管指标。用药后拔除气管导管,丙泊酚组和七氟烷组对循环的影响大于芬太尼组,无论丙泊酚组还是七氟烷组,拔管时各个血流动力学指标皆比用药前要高;而芬太尼组,除了拔管前各个血流动力学指标比用药前高之外,其余时间点与用药前比较差异无统计学意义,充分提示芬太尼组患者的血流动力学波动小,心血管反应轻。三组拔管后10 min时的MAP、SBP、DBP、HR参数比较差异无统计学意义,说明拔管后10 min血流动力学处于稳定状态。

3 讨 论

本研究的意义在于探讨了丙泊酚、芬太尼及七氟烷对快通道麻醉术后苏醒时间的影响。结果提示,与丙泊酚、七氟烷相比,芬太尼的使用可以缩短苏醒时间;芬太尼较七氟烷和丙泊酚更能有效地预防苏醒期心血管的反应。比较三种苏醒方案,芬太尼组既能促进早期苏醒又可预防苏醒期高血压的发生,提示临床麻醉医师在行快通道麻醉时,苏醒前给予小剂量的芬太尼不仅能加快苏醒,还能减轻心血管反应。

全身麻醉术毕拔管期的强烈心血管不良反应中,以心率增快、血压骤升为主要的危险因素。有报道拔管期间高血压的发生率为4%～65%;应用快通道技术后,减少血流动力学的紊乱对于有效控制拔管期的心血管不良反应具有极为重要的意义,特别对颅脑外科手术患者尤其重要,以避免颅内压增高,颅内出血和再次开颅手术的危险[11-15]。因此,麻醉方法和用药应致力于既能加快患者苏醒又能最低程度的减少血流动力学的波动。Bilotta等[16]的试验结果中,使用舒芬太尼联合丙泊酚的患者苏醒期高血压的发生率仅有14%,然而麻醉结束到气管拔管的时间却为19 min,这与快通道麻醉的初衷有一定的背离。这也提示药物剂量以及给予阿片类药物的时间可能是决定苏醒时间以及高血压发生的重要因素。

苏醒期心血管反应的病理生理学非常复杂。几种药物对比中,本文将其分为 4个阶段:给药前、拔管前、拔管时和拔管后。患者拔管前和拔管时较拔管后和给药前更容易发生血压升高、心率增快。这可能是由于麻醉减小手术切口的疼痛导致交感神经兴奋从而引起心血管的反应增加,在这一阶段使用芬太尼组控制血压的效果明显高于其他两组,且不需要特殊降压处理。拔管时血压升高不显著并持续时间短,不超过5 min,表明拔管时的应激反应是短暂的。大多数患者不需要处理。拔管后5～10 min,患者循环趋于稳定,进一步证明了快通道麻醉的优点所在。

丙泊酚或芬太尼以及七氟烷以及地氟烷对心血管或呼吸系统有一定的抑制作用,主要与用药剂量有关[8,17-19]。本文均采用小剂量用药,未见对呼吸和循环系统有明显影响,苏醒质量仍然良好。七氟烷与丙泊酚的特点是起效快,持续时间短,苏醒快而完全,但无镇痛效应。芬太尼镇痛效果好、毒性低、循环影响轻微、起效快、时间短,本观察的结果证实了小剂量的芬太尼用于快通道麻醉早期苏醒及控制心血管反应的作用,可为临床麻醉师在快通道麻醉时药物选择提供依据。

[1]Basaoli A,Mascha EJ,Kalfas I,et al.Relation between perioperative hypertension and ivtracranial hemorrhage after craniotomy[J].Anesthesiology,2000,93(1):48-54.

[2]刘小颖,朱姜华,王沛玉,等.不同麻醉用药与不同麻醉方法对术中患者应激反应的影响[J].中华医学杂志,2007,87(15):1025-1029.

[3]邓红.艾司洛尔对老年患者全麻拔管时心血管反应的预防作用[J].重庆医学,2007,36(5):464-465.

[4]严伟民,刘和平,姜虹,等.尼卡地平联合艾司洛尔预防气管导管拔管期心血管反应[J].上海第二医科大学学报,2005,25(9):957-959.

[5]李扬,熊利泽,陈绍洋,等.乌拉地尔和小剂量艾司洛尔联合应用对术后气管拔管心血管反应的影响[J].第四军医大学学报,2002,23(15):1404-1406.

[6]M uzzi DA,Kirschner J,Losasso TJ,et al.Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranila surgery[J].Anesth Analg,1990,70(1):68-71.

[7]Darjie HJ,Dollery CT,Daniel J.Labetalol in resistant hypertension[J].Br J Clin Pharmacol,1976,3(4 Suppl 3):751-755.

[8]丁久红,王冬青.不同靶浓度雷米芬太尼对全麻苏醒拔管期心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,24(8):712-713.

[9]朱士合.不同剂量瑞芬太尼对气管插管麻醉患者心血管反应的影响[J].山东医药,2009,49(46):95-96.

[10]乔世刚,谢红,李华,等.雷米芬太尼靶控输注抑制全麻拔管期心血管不良反应的剂量探讨[J].临床麻醉学杂志,2010,26(1):5-7.

[11]Fanelli G,Berti M,Casati A.Fast-track anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized,multicentre,blind comparison of desflurane-remifentanil or sevoflurane-remifentanil[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(10):861-868.

[12]刘正美,杭燕南.围拔管期高血压[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17(5):289-292.

[13]吴新文,庄永敬,陈勇伟,等.7种常用静脉麻醉药对血流动力学影响的比较[J].临床麻醉学杂志,2000,16(6):283-287.

[14]徐琳,雷恩骏,胡春华,等.艾司洛尔预防双腔气管导管拔管期心血管反应的临床观察[J].江西医学院学报,2009,49(11):81-82.

[15]罗艳华,王伟芝,王绍明,等.复合TCI异丙酚时瑞芬太尼抑制支撑喉镜诱发心血管反应的EC50[J].中华麻醉学杂志,2010,30(3):310-312.

[16]Bilotta F,Caramia R,Paoloni FP,et al.Early postoperative cognitive recoveryafter remifentanil-propofol or sufentanil-propofol anaesthesia for supratentorial craniotomy:a randomized trial[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24(2):122-127.

[17]邹振宇,杨小霖,周洪贵,等.异氟醚麻醉下雷米芬太尼抑制切皮心血管反应的最低血浆有效浓度[J].临床麻醉学杂志,2010,26(2):100-103.

[18]陈勇,梁敏,欧阳碧山,等.异丙酚麻醉下瑞芬太尼抑制患者气管插管和切皮时心血管反应的效应室靶浓度[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1):28-31.

[19]White PF,Tang J,Wender RH,et al.Desflurane versus sevoflurane for maintenance of outpatient anesthesia:the effect on early versus late recovery and perioperative coughing[J].Anesth Analg,2009,109(2):387-393.