外科治疗成人新鲜股骨干骨折的临床体会

郭长青

股骨干骨折是下肢损伤患者致残和致死的重要原因之一。治疗的关键在于平衡解剖对位以及早期功能锻炼［1］。自2000年1月至2010年1月收治成人新鲜股骨干骨折年龄组为20～30岁84例，均手术治疗，根据患者的不同情况，分别采用带锁髓内钉或加压钢板或外固定架治疗，现就治疗过程中内固定物选择、手术操作技巧、手术时机的确定等临床体会进行初步总结与分析。

1 临床资料

本组84例，其中男59例，女25例，共84肢体;年龄20～30岁，平均26岁;获得骨折愈合完整资料60例。骨折类型:根据AO分型，A型59例，B型20例，C型5例，骨折粉碎程度Winquist分型，Ⅰ型55例，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。开放骨折有6例，GustiioⅠ型4例，GustiioⅡ型1例，GustiioⅢA型1例。右侧48例，左侧36例;致伤原因车祸伤67例，摔伤12例，砸伤5例;合并伤:颅脑损伤4例，多发骨折4例，脾破裂2例，创伤性休克7例。

2 治疗方法

合并有危及生命的患者，先治疗致命性损伤，待生命体征稳定后，再行手术治疗股骨干骨折。

2.1 接骨板内固定组 本组36例，AO分型，A型23例，B型13例，Winquist分型，Ⅰ型33例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，开放骨折GustiioⅠ型2例，GustiioⅡ型1例。伤后1～7 d手术10例;7～14 d手术26例，其中开放骨折3例。手术方法:连续硬膜外麻醉或全麻，大腿外侧入路显露骨折端，术中注意变化骨膜及机化的血肿块，近剥离骨折断端少许骨膜以显露骨折，较大骨折块用拉力螺钉与主骨固定，复位，小骨块置回原位，根据术前X线片选择长度合适钢板，一般10～14孔接骨板，骨折远近端分别固定8～10层骨皮质，如果股骨内侧骨质缺损或不稳定，Ⅰ期取髂骨植骨，术后抗炎、患肢免负重功能锻炼。

2.2 带锁髓内针固定组 本组48例，AO分型，A型36例，B型7例，C型5例.Winquist分型，Ⅰ型22例，Ⅱ型11例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，开放骨折GustiioⅠ型1例。伤后1～7 d手术38例;7～14 d手术10例，其中开放骨折1例。手术方法:均采用国产髓内针，所有病例均使用骨科牵引床，23例由于闭合复位不成功，给予有限切开骨折端的方法复位，其他病例均闭合复位，必要时采用骨圆针撬拨帮助复位，术中使用C型臂影像增强器。10例采用了扩髓技术，均是闭合复位。远端锁钉利用瞄准器31例，徒手瞄准法16例，3例患者采用一期动力固定，其他为静力固定。远端锁定一枚螺钉患者12例，其余均为2枚。髓内针置入后，据骨折分型决定先锁定近端锁定还是远端锁定，全部锁钉锁定之前，认真仔细调整肢体长度及旋转。术后抗炎等治疗。术后1～2个月，患肢部分负重，复查有骨痂后一般负重约10公斤。

2.3 外固定架固定组 2例，均采用单边外固定架，1例GustiioⅡ型开放骨折，合并脾破裂，急诊给予清创缝合伤口，股骨骨折外固定架临时固定，术后6 d，腹部外科情况稳定，开放伤口无感染，股骨骨折给予切开复位接骨板内固定术，术后抗炎等治疗。1例GustiioⅢA型，急诊给予清创伤口，骨折复位单边外固定架固定，因伤口皮肤缺损，定期创面清创换药，伤后12 d，创面给予取皮植皮术(取对侧大腿皮肤)，外固定架固定至骨折愈合。

3 结果

3.1 接骨板固定组 本组36例术后疗效，见表1。

表1 接骨析固定组术后疗效

3.2 带锁髓内针固定组 本组48例，见表2。

表2 带锁髓内针固定组疗效

3.3 外固定架固定组 2例，见表3。

表3 外固定架固定组术后疗效

4 讨论

股骨干骨折是下肢损伤患者致残和致死的重要原因之一。治疗的关键在于平衡解剖对位以及早期功能锻炼。股骨干骨折的治疗有不同的治疗方法，作为骨科医生重要的是如何正确的分析创伤病理特点，根据患者年龄，骨折类型，治疗医生技术经验与设备条件而作适当选择。牵引和石膏固定因延长肢体固定时间引起残废，骨折常常短缩、成角、旋转等畸形愈合，引起跛行和创伤性关节炎，目前较少应用这种治疗方法［1］。外固定架固定治疗股骨干骨折只适合开放性骨折、骨感染、骨延长等治疗，因股骨有丰富的肌肉包绕和丰富的血管，外固定穿针有损伤血管危险，损伤股四头肌，影响膝关节功能，且容易感染［2］。手术内固定是目前股骨干骨折的首先治疗方法。骨折治疗目的一是患肢恢复正常功能，二是骨折得到愈合。目前可以说没有一种完美的手术内固定方法，各有利弊，常用的接骨板及带锁髓内针治疗，二者都是有效治疗股骨干骨折的方法之一，只要根据患者年龄，骨折类型，治疗医生技术经验与设备条件而作合适选择，严格按操作规范操作，都会得到较好的治疗效果。随着带锁髓内针日趋完善，并且逐渐成为治疗股骨干骨折的金标准［3］，以成为目前学术界公认股骨干骨折的首先治疗方法。钢板较交锁髓内针有许多缺点，但只要正确选择其适应证和掌握放置钢板的手术技术，也可以获得优良的结果，钢板固定术后结果不满意的主要原因是技术问题和适应证选择不当［1］，随着接骨板材料、设计的改进，如点状接触钢板、有限接触钢板、不接触钢板、桥接钢板、锁定加压钢板等不断应用于临床，且有应用增加趋势［4］。作者通过对年龄组为20～30岁新鲜股骨干骨折84例患者，分别采用带锁髓内钉或加压钢板或外固定架治疗、总结与分析得出以下临床体会。

4.1 交锁髓内针治疗 手术最佳时间应越早越好，有利用闭合复位，保护血肿及骨折渗液［3］，再加术中扩髓的骨屑有利于骨折愈合［5］;如实在不能闭合复位，给予有限切开复位，扩髓与否不重要;如因某种原因不能尽快手术，最好给予胫骨结节牵引延长至伤后1～2周手术，手术可试行闭合复位1～2次，如不成功尽早切开复位，切开其对骨折愈合影响不大，因血肿及骨折渗液已机化得以保护，切开可以节省手术时间，术中不扩髓，因术中扩髓的骨屑不能得到保护，植骨作用得不到充分发挥，根据骨折类型决定远端锁定个数、静力与动力固定等。

4.2 接骨板固定 手术最佳时间应在伤后1～2周，这样可以保护血肿及骨折渗液有利于骨折愈合，经过术前治疗患肢肿胀消退，不易感染，术前给予胫骨结节牵引，术中注意保护血肿机化组织，肌肉及骨膜;早期手术不利于骨折愈合及预防感染，在手术操作时严格按照放置钢板的手术技术要求操作。

4.3 开放性骨折 对于GustiioⅠ型、GustiioⅡ型开放骨折，作者认为首先给予清创缝合伤口，胫骨结节骨牵引，抗炎、消肿等治疗，伤后1～2周示伤口情况无炎症反应，给予切开复位接骨板内固定，不建议使用交锁髓内针，虽然大量报道交锁髓内针的术后感染率低于接骨板内固定术，但形成骨髓炎的率交锁髓内针要高，一旦感染不易控制，区域广泛，治疗难度更大，原因是髓内针在骨髓腔内产生引流物作用，同时又破坏了髓腔内血循环，导致感染不易控制［6］，对于多发骨折，可以暂时给予外固定架固定，清创缝合伤口，便于护理及防止并发症，伤后1～2周示伤口情况，无炎症反应，给予切开复位接骨板内固定。GustiioⅢ型开放骨折主张骨折外固定架固定，同时Ⅰ期或Ⅱ期修复创面，创面愈合后，视伤口情况、受伤时间、骨折类型决定是否改用切开复位接骨板内固定，如伤口有炎症内固定后易感染，如受伤时间较长(大于4周)、骨折粉碎性，术中要植骨等增加患者创伤，以上情况不建议改用切开复位接骨板内固定，外固定架固定直至骨折愈合。总之，只要根据患者年龄，骨折类型，治疗医生技术经验与设备条件而作适当选择，正确掌握各种固定放置的手术技术，都可以获得优良的治疗结果。

［1］荣国威，王承武.骨折.第1版.北京:人民卫生出版社，2004:929-972.

［2］王亦聪.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2004:154-155.

［3］Toms AD，Morjan Jones RL，Spencer-Jones R.Intyamedullary femoral nailing:removing the nailimproves subjective outcome.Injury，2002，33:247-249.

［4］邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展.中华创伤骨科杂志，2004，1(1):8-9.

［5］Clatworthy MG，Clark DI，Gray DH，et al.Reamed femoyal nails.A rondomised，prospective trial.J Bone Joint Surg，1997，11(2):89-92.

［6］杨有全.四肢骨干严重开放性骨折早期固定分析.骨与关节损伤杂志，1996，11(1):55-56.