22例颅内静脉窦血栓形成临床分析

黄汉宁 谢惠芳 黄丹丹 颜振兴 刘亚杰

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venousand sinus thrombosis，CVST)是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组疾病，发病形式多样，临床表现无特异性，诊断较困难，容易漏诊误诊。为加深对CVST的认识、提高诊疗水平，本文回顾性分析了南方医科大学附属珠江医院22例CVT病例资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2006年1月至2010年8月在南方医科大学附属珠江医院神经内科、神经外科住院确诊CVST患者，且临床资料完整。

本组患者共22例，其中男11例，女11例。年龄16岁～61岁。就诊时间以起病后1d～7年不等，其中1周内就诊15例，1个月内就诊者4例，2～3个月就诊2例，7年才就诊1例。临床上以头痛症状起病的有20例，伴视乳头水肿15例，呕吐17例，癫痫6例，肢体偏瘫、语言障碍等局灶性神经功能损害6例，出现意识障碍5例，动眼神经麻痹1例。

1.2 实验室资料 22例均进行血液化验，提示血液及凝血功能异常者12例，其中单纯血液指标异常6例，妊娠、产褥、流产妇女血液指标异常4例(总共5例妊娠、产褥、流产妇女)，肿瘤合并血液指标异常1例，海绵窦炎合并血液指标异常1例。血常规提示血小板异常增高者3例，其中1例经骨髓检查提示产板巨核细胞增生明显活跃，DNA检查提示常染色体异常;红细胞异常增多、合并红细胞比容(HCT)异常增高1例，贫血2例。凝血功能检测提示凝血酶原时间(PT)过快者2例，纤维蛋白原(Fg)异常增高者5例，D-二聚体异常者2例。炎症指标中C-反应蛋白异常增高者2例。以上血液指标异常患者多合并2项或以上异常。22例中行腰椎穿刺16例，提示颅内压增高14例，正常颅压者2例，脑脊液白细胞轻度升高者10例，蛋白质轻度升高者11例。

1.3 影像学资料 在MRI+MRV、CT/CTA、DSA检查的选择上，22例患者中行MRI+MRV检查者12例，单纯行CT检查者0例，单纯行DSA检查者4例，合并检查MRV+DSA者9例，合并检查CT+MRV者2例，合并检查CT+DSA者1例。以上影像学检查提示血栓累及上矢状窦者12例，侧窦(横窦、乙状窦)15例，皮层浅静脉3例，深静脉3例，海绵窦3例，直窦3例，其中合并累及多个静脉/静脉窦者10例。

1.4 治疗方法 22例中予抗凝治疗的有21例，其中单纯予肝素/低分子肝素12例，先予低分子肝素后再予华法林4例，单纯予华法林2例，予rt-PA静脉溶栓后续予低分子肝素1例，尿激酶溶栓后予华法林1例。肝素用药多为1～2周，华法林用药1～3个月不等。抗血小板治疗11例，均予阿司匹林100 mg/d，且均在抗凝治疗的情况下合并使用。脱水治疗17例，均用20%甘露醇为主，125 ml快速静脉滴注，2～4次/d不等。在DSA条件下行闭塞横窦球囊扩张术2例。海绵窦炎及硬膜炎的2例患者用了抗生素及糖皮质激素治疗。

2 结果

2.1 人口统计学及病因学结果 22例患者中，男11例，女11例，男:女比例1∶1;患者年龄自16岁到61岁不等。

病因:血液及凝血功能异常最为常见(12例);妊娠、产褥、流产也为发病常见病因(5例)，其中绝大多数都出现血液及凝血功能异常(4例)。此外，肿瘤合并血液指标异常1例，海绵窦炎合并血液指标异常1例;硬膜炎1例、脑动-静脉瘘1例，脑出血后遗症期贫血1例，大量吸烟嗜好1例，其他系统手术后1例，下肢静脉血栓1例，无明显原发疾病或危险因素者3例。

2.2 临床表现及影像学结果 22例患者中，临床症状以头痛最为常见(20例)，可伴发呕吐(17例)、视乳头水肿(15例)、癫痫(6例)、肢体偏瘫、语言障碍等局灶性神经功能损害(6例)、动眼神经麻痹(1例)，出现意识障碍者(5例，有2例加重，其中1例死亡)。

经MRI+MRV、CT/CTA、DSA等影像学检查提示血栓累及侧窦(15例)、上矢状窦(12例)最多见，也可累及皮层浅静脉(3例)、深静脉(3例)、海绵窦(3例)、直窦(3例)，其中合并累及多个静脉/静脉窦者常见(10例)。

2.3 治疗结果 22例脑静脉窦血栓形成患者中，20例不同程度的症状缓解疗效，复查提示原来血栓形成的静脉窦/静脉完全再通2例，不同程度再通的18例;病情加重2例，其中1例死亡。经闭塞横窦球囊扩张术的2例患者，复查均提示再通。

3 讨论

大多数脑缺血是由脑动脉系统闭塞性疾病或血栓栓塞引起的，但有时脑梗死和脑水肿甚至出血也可由颅内静脉窦血栓形成造成。

本组研究收集了22例颅内静脉窦血栓形成患者的临床资料，其中男11例，女11例，男:女比例为1∶1，无明显性别差异。患者年龄自16岁到61岁不等，说明在各个年龄阶段均可发病，以21～40年龄段多发，这可能与易患CVT的妊娠、产褥、流产女性主要集中于一年龄段有关。

病因方面，获得性或先天性血液及凝血系统异常是CVT的重要病因。在一些报道中，血小板增多症［1］、真红细胞增多症［2］、阵发性睡眠性血红蛋白尿［3］和抗心磷脂抗体综合征［4］都可引起CVST。这方面也为本研究中最为常见的病因，有12例，占50%，且多合并2项或以上血液指标异常(9例，占75%)。在CVST患者中，血小板增多症可能更易见于青少年患者，3例20岁以下患者中2例有此异常，其中1例经骨髓检查提示产板巨核细胞增生明显活跃，DNA检查提示常染色体异常。此类患者的脑静脉/静脉窦解剖多无异常，但血小板异常增高可诱发血小板凝集反应，形成白色血栓后再续于红色血栓，所以此类CVST起病早期可予抗凝治疗，但作为二级预防治疗原发病及抗血小板凝集药可能更有效。真红细胞增多症、严重贫血，尤其是合并红细胞比容(HCT)异常增高，都易出现血栓形成倾向。凝血功能异常，包括凝血酶原时间过快、纤维蛋白原异常增高、D-二聚体异常增多等。最近有人研究了163例窦静脉血栓形成患者，显示凝血酶原G20210A基因突变是血栓形成倾向的最常见的原因之一［5］。D-二聚体水平是纤维生成的一个重要指标，已有研究证实D-二聚体水平对外周静脉闭塞的诊断有帮助，D-二聚体阳性则CVST的危险性明显增高，并已将D-二聚体水平测定用于监测深静脉血栓患者是否需要继续抗凝治疗［6］。女性妊娠、产褥、流产较易诱发血液或凝血功能异常，如本研究中的5例妊娠、产褥、流产女性患者中有4例出现了上述情况，占80%;相对而言，产褥期较妊娠及流产更易出现CVST(5例中有3例为产褥期妇女，1例妊娠，1例流产);另据报道，服用避孕药或雌性激素替代疗法也为CVT的一大重要因素。此外，肿瘤、炎症(其中以海绵窦炎、硬膜炎等颅内或头面部感染易发)、脑动-静脉瘘、脑出血后或其他系统手术后、大量吸烟者、有下肢静脉或其他血管血栓等血栓形成倾向者均为脑静脉血栓形成易发因素。这类原发病可能影响了血管内膜完整性而启动了血管内凝血机制，或者是一些炎症因子、肿瘤因子、组织因子等启动了血管外凝血机制，从而引起CVT。炎症指标中C-反应蛋白异常增高，则高度提示脑血管粥样斑块的不稳定性，也可能参与了CVT的发病机制。

临床症状方面，头痛和头部不适是CVT极为常见的症状，可以是一些患者的惟一症状。Cumurciuc在一项包括123例CVT病例研究中，报道了17例患者惟一的症状就为头痛［7］。在本研究中的22例患者，临床症状也以头痛最为常见，为20例，占90.9%。头痛的原因可能有2个:①颅内压升高，因CVT改变了颅内压与上矢状窦之间的压差，从而影响了脑脊液的分泌及吸收，最终导致了颅内压升高［8］。②静脉及硬脑膜静脉窦的局部反映，因硬脑膜静脉窦富含痛敏感神经纤维，血栓形成的扩张牵拉或炎症刺激可出现激烈头痛。呕吐(17例)、视乳头水肿(15例)也为常见症状。这可能也是患者颅内压增高所致，腰椎穿刺提示患者颅内压多在200 mmH2O以上，这在患者起病早期即可出现，但多无发热症状，除非合并了其他感染;另外，患者CSF可白细胞轻度升高(10例)及蛋白质轻度升高(11例);行压颈试验可出现Crowe征及Tobey-Ayer征阳性［9］;可借此与化脓性脑膜脑炎、病毒性脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎、真菌性脑膜脑炎等颅内感染性疾病相鉴别。癫痫(6例)也较常见，原因可能有:①颅内压增高。②循环障碍导致神经元细胞毒性水肿，改变神经元的电活动。肢体偏瘫、语言障碍等局灶性神经功能损害症状可在静脉性脑梗死、脑出血患者身上出现(6例)。22例患者中5例出现了意识障碍，这可能是由脑水肿和颅内压升高所致，但较动脉性脑梗死，如椎-基底动脉系统的梗塞出现的意识障碍而言，CVT的意识障碍往往是可逆的，若难于逆转，常提示预后差(2例病情明显加重，包括1例死亡)。以上临床症状常叠加出现。动眼神经麻痹(1例)多出现在海绵窦血栓形成患者。

CVT最早由Ribes在1825年经尸解一位45岁男性头痛、癫痫的死亡患者发现脑静脉窦血栓形成而报道的。之后，随着磁共振(MRI)、磁共振静脉成像(MRV)、计算机断层扫描血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)的应用，CVT的检出率较前明显增高。

脑部静脉系统包括硬脑膜窦、大脑静脉及小脑静脉。影像学检查中，MRV检查提示一周内血栓形成的静脉窦T1等信号，T2低信号;在接下来的几周内，T1等信号，T2高信号;6个月后，T2可能仍呈高信号。MRV最简便易行，且无创伤性。DSA检查提示血栓形成的静脉/静脉窦造影剂充盈缺损，DSA为CVT的诊断金标准，但缺点是有一定创伤性，操作要求较高，费用较MRV昂贵。

图1 dSA示右侧横窦、乙状窦均闭塞，左侧横窦血栓形成、狭窄

图2，3 示经静脉通路导入球囊、扩张左侧横窦

图4 示经球囊扩张后左侧横窦再通

22例患者单纯行MRI+MRV检查12例，单纯行CT检查0例，单纯行DSA检查者4例，合并检查MRV+DSA者9例，合并检查CT+MRV者2例，合并检查 CT+DSA者1例。DSA、MRV检出阳性率很高，也更易被临床医生采用。

血栓累及侧窦(15例)、上矢状窦(12例)最多见，也可累及皮层浅静脉(3例)、深静脉(3例)、海绵窦(3例)、直窦(3例)，其中合并累及多个静脉/静脉窦者常见(10例)。

对CVT患者，早期还是给抗凝、脱水降颅压、对症支持治疗为主。本研究中的22例患者中有21例使用了抗凝治疗(95.8%)，其中单纯予肝素/低分子肝素12例，先予低分子肝素后再予华法林4例，单纯予华法林2例，予rt-PA溶栓后续予低分子肝素1例，尿激酶溶栓后予华法林2例(动脉溶栓、静脉溶栓各1例)。曾有研究表明，抗凝治疗CVT的死亡率为7%，而不用抗凝治疗的死亡率为37%［10］。在本研究中，21例抗凝患者的死亡率为4.8%，无一例因抗凝治疗而出血的，所以是比较安全的，而且可以预防进展的血栓进入颈静脉而造成肺栓塞。一般来说，早期予肝素(包括低分子肝素)，用药多为1～2周，之后，续于华法林，用药1～3个月不等。抗血小板治疗11例，均予阿司匹林100 mg/d，且均在抗凝治疗的情况下合并使用，相对而言，抗血小板药对血小板增多症患者的二级预防可能更加有效。脱水治疗17例，均用20%甘露醇为主，125 ml快速静脉滴注，2～4次/d不等。目前，国外及国内一些医院也用高渗盐水(3%、7.5%、23.4%)治疗脑水肿及颅内高压［11］。至于外科手术脑室引流或分流，暂无研究资料证明其必要性。

自20世纪80年代以来，神经介入技术日益成为治疗脑血管病的重要手段。在本研究中，有2例患者在DSA检查明确的条件下行闭塞静脉窦球囊扩张术，复查均提示再通。考虑到患者情况，未行局部溶栓，但这些都值得以后进一步关注与期待。

总之，CVST是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组疾病，发病形式多样，临床表现无特异性。本研究中22例颅内静脉窦血栓形成的患者，20例有不同程度的症状缓解，只有1例死亡，复查MRV或DSA，有18例提示不同程度的再通。这说明CVT在现有的医疗条件下，颅内静脉窦血栓形成的诊断已不是难题，且能有效治疗。

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