重组人干扰素α-2b联合阿德福韦治疗YMDD变异慢性乙型肝炎临床研究

王玉杰 卢晶莹 冯波

我国是乙型肝炎的高发区。据统计，1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的 HBsAg仅为0.96%［1，2］。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例［3］。针对慢性乙型肝炎，抗病毒治疗是最主要的，而拉米夫定(Lamivudine)的应用为抗HBV带来了突破，但长期使用带来的YMDD耐药变异而致病情反弹甚至加重，阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)对YMDD耐药株有明显抑制作用，重组人干扰素α-2b治疗慢性乙肝亦被肯定，本研究将对两者联合是否对YMDD耐药患者安全有效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2007年1月至2008年6月本院确诊的慢性乙型肝炎患者共32例，均接受LAM治疗至少12个月且经实验室检查(DNA测序法)证实患者出现YMDD变异，年龄27～55岁，其中男25例，女6例，平均年龄(35±7.1)岁。所有病例均符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中病毒性肝炎诊断标准［4］。入组标准：① HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。② HBVmDNA水平≥106拷贝∕ml。③血清谷丙转氨酶(ALT)水平超过正常值上限(ULN)2倍，低于正常值上限8倍，不伴有明显的胆红素升高。排除标准：①感染人类免疫缺陷病毒、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或戊型肝炎病毒者。②酒精性肝病、药物性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌者，严重心脑血管疾病者。③孕妇以及哺乳期妇女。④干扰素禁忌证者。⑤合并精神疾病或严重器质性疾病。⑥甲状腺疾病。所有患者均被告知可能出现的不良反应及病情变化，并签署知情同意书。

1.2 分组 ADV组：口服LAM(葛兰素史克公司，规格100 mg/片)100 mg/d，变异后加用ADV(天津药物研究院药业有限责任公司，规格10 mg/片)10 mg/d，12周后停用LAM，继续单药服ADV共48周。联合组：口服LAM(葛兰素史克公司，规格100 mg/片)100 mg/d，变异后加用ADV(天津药物研究院药业有限责任公司，规格10 mg/片)10 mg/d，12周后停用LAM，而联合干扰素α-2b(北京凯因科技有限公司凯因益生500万IU隔日一次皮下或肌内注射)继续治疗共48周。各组均未应用保肝药物。

1.3 检测方法 ①肝功能检测采用全自动生物化学分析仪及配套试剂(购自美国贝克曼公司)。② HBeAg用酶联免疫吸附法，试剂由上海实业科华生物技术有限公司提供。③HBV DNA水平用罗氏公司LightCycler荧光定量聚合酶链反应(PCR)仪及上海复星实业股份有限公司试剂盒检测，最低检测下限为1.0×103拷贝/ml。④ HBV-DNA耐药变异检测采用PCR微板核酸杂交酶联免疫法，试剂盒购自广州蓝星公司。

1.4 疗效评定标准 ①HBVmDNA不可测率。② HBeAg阴转率。③ HBeAg/抗mHBe血清转换率。④血清 ALT复常率。⑤耐药发生率。

2 结果

两组患者的临床疗效比较，见如下表。

表1 两组患者基本特征比较(±s)

表1 两组患者基本特征比较(±s)

组别 例数 年龄(岁) 男性(例，%)HBeAg阳性(例，%)HBV-DNA水平(拷贝∕ml)ALT水平(U/L)7.9±1.2 155±100阿德福韦组 18 35±7.70 14(78) 11(61) 7.6±1.6 155±86 P值联合组 14 35±7.20 11(79) 10(71)＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 治疗24周疗效分析(%)

表3 治疗48周疗效分析(%)

2.1 HBV-DNA不可测率 两组用药24周时联合组为57.1%，阿德福韦组44.4%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，用药48周时联合组71.4%，阿德福韦组55.6%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且随着用药时间的延长，HBV-DNA不可测率呈上升趋势，但以联合组为著。

2.2 HBeAg阴转率 两组用药24周时联合组为35.7%，阿德福韦组22.2%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，用药48周时联合组42.9%，阿德福韦组27.8%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且随着用药时间的延长，HBeAg阴转率呈上升趋势，但以联合组为著。

2.3 HBeAg/抗-HBe血清转换率 两组用药24周时联合组为21.4%，阿德福韦组5.6%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，用药48周时联合组28.6%，阿德福韦组11.1%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且随着用药时间的延长，HBeAg/抗-HBe血清转换率呈上升趋势，但以联合组为著。

2.4 血清ALT复常率 两组用药24周时联合组为92.9%，阿德福韦组94.4%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，用药48周时联合组92.9，阿德福韦组83.3%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 耐药发生率 两组用药24周时联合组为0，阿德福韦组0，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，用药48周时联合组0，阿德福韦组16.7%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

随着医学的发展，抗病毒药物的问世，曾经给广大患者和医生带来了极大的希望。拉米夫定是近年来抗HBV药物中研究最早、影响最大、抑制作用最强、最具有代表性的核苷类似物药物，随着LAM使用时间的延长，临床上出现以病毒学指标和生化学指标反弹为表现的耐药现象，同时伴随着YMDD基因发生点突变，使HBV聚合酶逆转录酶区YMDD基序发生变异［5］。YMDD变异后，大部分HBeAg阴性患者HBVDNA反弹和/或ALT的升高，病情加重，临床应用应更加谨慎。阿德福韦酯是新一代抗乙型肝炎病毒药，经广泛的药理学、毒理学研究发现，阿德福韦酯在体内外均能有效拮抗HBV，有广谱的抗病毒作用，还对HBV耐药株有作用。除此之外有报道指出，LAM治疗后出现YMDD变异位点是rtM204I/V，而 ADV 的变异位点是 rtA181V 和 rtN236T［6］，故ADV对YMDD变异菌株有效。阿德福韦作为分化诱导剂，其免疫剌激和炎症调节作用如诱生干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)和白介10(IL-10)而调节一氧化氮(NO)产生，使其具有良好的细胞毒(抗肿瘤)作用，因此成为一新的化学治疗性抗HBV病毒药物。干扰素是细胞在病毒感染或其他诱导因素作用下产生的具有广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增殖和免疫调节作用的细胞因子［7］。在人类大多数细胞上都存在干扰素受体。干扰素在细胞内的信号传导主要是通过JAKSTAT信号传导通路，这条通路是通过另一类负性调控子家族细胞因子来维持稳态平衡的，主要有细胞因子信号传导抑制蛋白，蛋白酪氨酸磷酸酶和激活的STAT蛋白抑制因子-1，其中最重要的是细胞因子信号传导抑制蛋白。人干扰素α与细胞表面干扰素α受体结合后，激活受体相关的两个JAK/STAT家族的酪氨酸磷酸酶---JAK1(janus kinase 1)和Tyk2(tyrosine kinase 2)，使之发生交叉磷酸化。磷酸化的Jak1与Tyk2招募并活化游离于胞质中的 STATs，包括 STAT1、STAT2、STAT3与STAT5。活化的STAT1与 STAT2被释放回胞质，形成异二聚体，结合干扰素调节因子-9，形成干扰素刺激基因因子-3复合体，干扰素刺激基因因子-3转位入核内，结合至相应基因启动子区的干扰素诱导应答元件，启动靶基因的转录，最终产生多种抗病毒蛋白与免疫调控蛋白。其中主要的3个抗病毒蛋白为：2'-5'寡聚腺苷酸合成酶、dsRNA依赖的蛋白激酶R和MxA蛋白［8］。由于乙型肝炎是一种免疫性疾病，机体免疫系统在清除HBV感染的肝细胞过程中引起的免疫反应，免疫功能受损或缺失，导致病毒长期存在无法被彻底清除，而干扰素的免疫调节功能，决定了干扰素在慢性乙型肝炎抗病毒中的地位。干扰素抗HBV治疗疗程明确，没有病毒变异和耐药，HBeAg、HBsAg消失率或转换率高，优势明显。综上所述，外源性抑制YMDD变异菌株的抗病毒药物ADV，加上重组人干扰素α-2b所诱导的内源性抗病毒蛋白的产生，这双重作用的联合治疗，对抗LAM耐药菌株，起到了良好效果。本研究结果表明，YMDD变异患者给予ADV和重组人干扰素α-2b联合治疗48周与继续服用ADV治疗48周，HBV-DNA阴转率、HBeAg阴转率、血清ALT复常率、HBeAg/抗mHBe血清转换率和耐药率均有统计学差异(P＜0.05)。在整个治疗过程中，联合治疗产生的副作用都是轻度和中度的，部分患者存在的白细胞和粒细胞一过性下降，在治疗结束后全部恢复正常;胃肠道反应，包括恶心、呕吐、厌食、腹泻，但均为轻度短暂和能耐受的，未影响继续用药。与聚乙二醇干扰素α-2a相比，重组人干扰素α-2b有明显的价格优势。总之，对于YMDD变异的慢性乙型肝炎患者，逐渐换用ADV和重组人干扰素α-2b联合治疗可以作为一种临床选择。

［1］Liang X，Bi S，Yang W，et al.Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China——declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination.Vaccine，2009，27(47)：6550-7．

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［3］Lu FM，Zhuang H.Management of hepatitis B in China.Chin Med J(Engl)，2009，122(1)：3-4．

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