生物反馈盆底肌肉锻炼与电刺激对女性压力性尿失禁患者性生活质量影响的前瞻性随机对照研究

商 晓，朱 兰，郎景和，李 琳，王文艳，孙智晶

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730 2中日友好医院妇产科，北京 100029 3蚌埠医学院第一附属医院肿瘤妇科，安徽 蚌埠 233004

90年代以来女性尿失禁已被认为是影响人类健康的5大疾病之一，其症状严重影响患者的正常社交活动、体育锻炼和性生活，并能引起精神抑郁、孤独、心理障碍，由此可引发一系列的社会和卫生问题［1］。1948年 Amold Kegel提出了盆底肌肉恢复性锻炼方法 (即Kegel锻炼)，此后盆底康复治疗日益发展并成为了压力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)的第一线治疗方法。虽然盆底康复治疗尿失禁的重要地位已得到广泛肯定，但其对尿失禁患者性生活质量的影响却没有引起足够关注。本研究采用前瞻性随机单盲对照研究分析生物反馈盆底肌肉锻炼及电刺激对SUI患者性生活质量的影响。

对象和方法

对象及分组 选取2007年1月至2008年10月在北京协和医院妇产科就诊的欲采取非手术治疗的北京市SUI患者40例。病例入选标准:年龄大于18周岁，育龄女性须除外妊娠;排除标准:心脏起博器等体内电子设备植入者，宫内有金属节育器置入者。向患者详细讲述病情及治疗方法后，自愿参加者31例，运用随机数字表随机分为生物反馈组 (14例)和电刺激组(17例)。完成12周治疗并随访半年至1年的患者共20例，排除治疗前无性生活的7例患者后，共纳入13例患者，其中生物反馈组6例，电刺激组7例。

治疗方法 应用STIMOGYN BIO2001电刺激生物反馈治疗仪 (法国Metrasol公司)对患者进行治疗，采用SUI内置标准模式，治疗时程为20 min/次，每周2次，共12周。

电刺激组:选择第17～22号处方，按次序交替反复使用，并采用最大电刺激疗法。患者回家后不做盆底肌锻炼。

生物反馈组:采用最高障碍疗法，依据反馈信号指导患者调整收缩部位、力度。此组患者回家后均需做盆底肌主动锻炼，每天3次，每次20 min，每次收缩持续5 s，放松5 s。

评价指标

1 h尿垫试验漏尿量:在治疗前及12周治疗完成时进行测定，根据漏尿量客观判断患者SUI的严重程度:≤2 g为轻度，＞2 g且＜10 g为中度，≥10 g且＜50 g为重度，而≥50 g为极重度尿失禁。疗效的判断标准如下，治愈:无漏尿;改善:1 h尿垫试验漏尿量比治疗前减少50%以上;无效:1 h尿垫试验漏尿量比治疗前减少50%以下。

主观尿失禁等级评价:分别于治疗前、12周治疗完成时及治疗后6和12个月采用主观尿失禁等级评分表评价患者SUI的等级。0级为无尿失禁;1级为强压力，即运动、跑步时出现尿失禁;2级为中等压力，即阵咳、笑、喷嚏、提重物时出现尿失禁;3级为弱压力，即一次性咳、走路、下蹲、意外移动时出现尿失禁;4级为最小压力，变化体位时出现尿失禁。疗效的判断标准如下，治愈:主观达到无尿失禁;改善:尿失禁级别降低但未达到无尿失禁;无效，尿失禁级别无变化。

盆腔器官脱垂/尿失禁患者的性生活质量问卷-31(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire 31，PISQ-31)［2］:该问卷包括情感因素、生理因素和性伴侣因素3个维度，共31个条目，采用Likert 5级评分法。患者分别于治疗前、治疗后6和12个月填写问卷。评分越高，表示性生活质量越高。

尿失禁生活质量问卷 (Incontinence Quality of Life，I-QOL)［3］:该问卷共涉及22个问题，分别从尿失禁对行为的限制、心理的影响和引起的社会障碍3个方面评价尿失禁患者的生活质量。患者分别于治疗前及治疗后6、12个月填写问卷。得分越高说明生活质量越高。

统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示。采用独立样本t检验比较两组间各项临床资料的差异，采用配对t检验比较治疗前后各项评价指标的差异。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

临床资料 13例患者孕次1～5次，平均 (2.6±1.3)次，产次1次，均为阴道分娩。1例有抗尿失禁手术史。

生物反馈组与电刺激组患者在年龄 ［(39.8±7.9)岁比 (42.7±9.1)岁］、月经状况 (分别为绝经前4例，绝经后2例;绝经前4例，绝经过渡期2例，绝经后1例)、孕产次 ［(3.0±1.3)次比(2.3±1.4)次］、体重指数 (22.3±0.7比24.1±3.6)、SUI病史 ［(5.8±2.1)年比 (7.0±5.7)年］、是否合并子宫脱垂或阴道壁膨出 (两组均有3例轻度阴道壁膨出)、治疗前的1 h尿量试验漏尿量［(3.3±1.8)g比 (3.9±2.8)g］、主观尿失禁等级评分 ［(2.2±0.4)分比 (2.3±0.5)分］、PISQ-31评分 ［(87.0±7.5)分比 (86.1±8.8)分］及I-QOL评分 ［(78.6±13.4)分比 (68.0±9.1)分］方面的差异具有可比性 (P均＞0.05)。

疗效 依据1 h尿垫试验漏尿量，12周治疗完成时两组患者均未治愈，生物反馈组尿失禁的改善率为66.7% (4/6)，电刺激组的改善率为42.9%(3/7)。依据尿失禁等级评分，12周治疗完成时生物反馈组尿失禁的改善率为83.3%(5/6)，电刺激组的改善率为71.4%(5/7);治疗后第6及12个月时两组均各有1例由改善转为治愈。

PISQ-31评分情况 治疗后第6和12个月时生物反馈组PISQ-31总评分、生理因素评分、情感因素评分及性伴侣因素评分与治疗前的差异均无统计学意义 (P均＞0.05)。治疗后第6和12个月时电刺激组的以上评分与治疗前的差异也无统计学意义 (P均 ＞0.05)(表 1)。

I-QOL评分情况 治疗后第6个月时，两组的I-QOL总评分与治疗前相比，差异均无统计学意义(P均＞0.05)，但行为限制因素评分均有显著提高(P均＜0.05)。治疗后第12个月时，生物反馈组I-QOL总评分及行为限制因素评分均显著高于治疗前 (P=0.028及0.004);电刺激组I-QOL总评分及行为限制因素评分也显著高于治疗前 (P=0.025及0.019);生物反馈组I-QOL总评分显著高于电刺激组 (P=0.016)(表2)。

不良反应情况 治疗期间电刺激组有1例患者偶有腹痛、腰痛症状，程度轻，仍能完成全部治疗。其余患者无不良反应。

表1 两组患者治疗前后PISQ-31总评分及3个因素评分 (，分)

表1 两组患者治疗前后PISQ-31总评分及3个因素评分 (，分)

PISQ-31:盆腔器官脱垂/尿失禁患者的性生活质量问卷-31;a生物反馈组有1例患者在随访期间因宫颈病变行手术同时行抗尿失禁手术，统计12个月的数据时将其剔除;b电刺激组有1例患者在随访期间丧偶，统计12个月的数据时将其剔除

分组 n 时间 总评分 生理因素评分 情感因素评分 性伴侣因素评分生物反馈组 6 治疗前 87.0±7.5 30.2±6.4 36.8±1.7 20.0±1.16 治疗后第6个月 83.5±9.6 27.2±7.3 36.0±2.7 22.0±4.05a 治疗后第12个月 84.0±11.2 27.8± 9.0 35.8±2.6 20.6±1.1电刺激组 7 治疗前 86.1±8.8 29.3±8.4 36.3±2.1 20.4±1.37 治疗后第6个月 87.0±9.3 30.1±8.7 36.6±2.2 20.3±1.76b 治疗后第12个月88.2±12.7 30.5±12.0 37.5±0.5 20.2±1.6

表2 两组患者治疗前后I-QOL总评分及3个因素评分 (，分)

表2 两组患者治疗前后I-QOL总评分及3个因素评分 (，分)

I-QOL:尿失禁生活质量问卷;与生物反馈组治疗前比较，aP＜0.05，cP＜0.01;与电刺激组治疗前比较，bP＜0.05;与生物反馈组后治疗后第12个月比较，dP＜0.05

分组 n 时间 总评分 行为限制因素评分 心理影响因素评分 社会障碍因素评分生物反馈组 6 治疗前 78.6±13.4 32.3±3.8 38.8±5.7 20.0±3.26 治疗后第6个月 86.5± 8.7 35.7±3.2a 41.2±4.8 21.3±2.15 治疗后第12个月 91.7± 5.9a 36.6±3.9c 43.2±1.8 23.0±1.4电刺激组 7 治疗前 68.0± 9.1 27.9±3.3 36.6±6.1 18.9±4.87 治疗后第6个月 79.4±12.3 31.7±4.7b 40.3±5.1 19.9±2.77 治疗后第12个月 79.5± 8.9bd 32.4±3.5b 39.6±4.6 20.0±2.2

讨 论

随着人类的文明进步及社会发展，人们更加注重性的心理感受，追求性的和谐与美满，也就是更关注性生活的质量。国外调查显示:26%～47%的女性SUI患者合并性功能障碍［4-6］，25%的SUI患者在性交过程中有漏尿［7］，并导致性欲减退等。马乐等［8］对北京妇产医院就诊的438例女性尿失禁患者进行性生活调查后发现，接受调查的251例患者中，84.5%的患者自觉尿失禁对性生活产生负面影响。可见SUI严重影响了患者的性生活质量。

生物反馈盆底肌肉锻炼改善性功能的主要机制如下:盆底肌肉收缩对于性高潮反应尤为重要，盆底肌肉锻炼可增强阴道肌肉收缩并相对增加阴道节律性收缩次数［9］;盆底肌肉锻炼可通过增加运动神经元兴奋频率来改善神经肌肉功能，从而改善性唤起障碍［10］;盆底肌肉肌力增强，可能会改变阴蒂勃起组织的解剖位置而增加其在性生活中的敏感性［11］。而电刺激改善性功能的机理在于:通过刺激阴部神经的传出纤维，重建其神经肌肉兴奋性，以增强提肛肌及其他盆底内肌及尿道周围横纹肌的功能，而肛提肌板与阴道反应及张力有关［12］;较长期电刺激后，还可增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，对于阴道的节律性收缩意义重大;同时电刺激治疗减少漏尿，从而减轻尿皮疹导致的性交疼痛。

本研究中，经过12周的生物反馈盆底肌肉锻炼或电刺激治疗，SUI患者的客观尿失禁的改善率分别为66.7%和42.9%，而主观改善率分别为83.3%和71.4%，结果与既往报道一致［13，14］，且在随诊第6个月和1年时主观疗效稳定，说明12周的生物反馈盆底肌肉锻炼或电刺激对尿失禁是有效的，并且疗效是持久的。但本研究结果显示:治疗后第6及12个月时，两组的PISQ-31总评分及生理因素评分、情感因素评分、性伴侣因素评分与治疗前比较，差异均无统计学意义，说明12周的生物反馈盆底肌肉锻炼或电刺激治疗对SUI患者性生活质量的改善是有限的。而Rivalta等［15］对伴有性功能障碍的SUI患者进行3个月的盆底康复综合治疗 (包括生物反馈、功能性电刺激、单纯盆底肌肉锻炼及使用阴道重锤进行盆底肌肉锻炼)后，患者的性功能指数 (Female Sexual Function Index，FSFI)均显著提高;Zahariou等［16］对58例SUI患者进行了长达12个月的有监督管理的盆底肌肉锻炼联合生物反馈治疗，患者FSFI亦显著提高。

总之，仅针对患者的尿失禁症状进行12周的生物反馈盆底肌肉锻炼或电刺激单独治疗可明显改善SUI症状和一般生活质量，但对性生活的改善有限，提示延长干预治疗时间并采用盆底康复综合治疗结合心理治疗可能会显著改善SUI患者的性生活质量。

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