智能化门诊治疗管理信息系统的研制和应用

叶世清 庄 军 王保中

门诊治疗室是医院对外服务的重要窗口，每天接待大量的输液、注射患者及患者家属，所以，门诊治疗工作是医院门诊医疗流程中的重要环节，也是医院管理、医护质量以及服务水平的具体体现。

门诊治疗工作繁忙琐碎、重复性强，接受治疗的患者既多又杂，而护理人员相对缺少，忙于应对患者的各种服务要求，同时，医院使用的药品种类繁多，从而增加了门诊药物治疗的不安全因素［1］。随着医疗市场竞争，患者自我维护意识增强，要求门诊治疗工作更安全、更高效。

随着医院信息化建设的加快和深化，为了给患者提供优质的服务，规范门诊药物治疗工作流程，合理合法地避免不必要的纠纷，结合实际工作需要，我院从2009年7月开始，利用信息技术设计并应用智能化门诊治疗管理信息系统［2］，自主研制门诊临时输液单［3］，从环节控制上有效规范了各类人员的服务行为，提高门诊治疗工作的安全性和高效性。

1 系统基本工作流程

智能化门诊治疗管理信息系统前台采用PB 9开发，后台数据管理运用Oracle 10 g。系统与HIS实现完全无缝链接。系统工作流程如图1所示:

图1 门诊治疗管理信息系统工作流程

患者来院后，挂号就诊，门诊医师根据病情状况和患者要求下达电子处方、输液、注射医嘱和药物皮试医嘱，交费确认后相关信息进入门诊治疗管理信息系统。下面以输液单为例介绍工作流程。

患者将交费发票交给治疗室护士，护士首先在系统上查询核对医嘱和费用信息，录入药物皮试结果，生成输液单，经医护人员核对确认后打印输液单，系统还提供用药说明。执行护士拿到输液单后就可以按要求取药、配药和执行输液。各执行护士按单据要求在配药人、执行人等处填写时间和签名，输液完成后，输液患者或家属签名。完成后的输液单由相关部门保存。

2 系统基本功能及应用

2.1 门诊费用核查 门诊输液室办公护士凭患者门诊病历本和交费发票，检查医嘱和药品费、输液费、药物皮试费等费用信息，有皮试医嘱的准备备药皮试，无皮试的则进入输液单生成模块。如患者费用有误，通知患者和收费人员。

2.2 皮试结果录入和查询 办公护士调用和执行皮试医嘱，随后录入皮试结果和时间。皮试结果的录入要求电子签名，同时记录数据录入时间。皮试结果为“+”的通知患者退药和门诊医师重新制订治疗方案。

2.3 输液单(注射单)生成 办公护士可以从待输液区直接选择患者或通过ID号录入方式选择患者。系统自动对本人此次处方医嘱、输液医嘱和皮试结果、皮试结果时间实行联合检查，有输液医嘱和费用且药物皮试结果为“－”或无皮试医嘱的可直接生成门诊临时输液单。药物皮试结果为“+”时系统自动报警提示。护士认真对照处方，检查输液单中药物的种类、剂量和分组顺序，无误后保存并打印临时输液单。若发现分组顺序错误，可以通过“↑”或“↓”按钮调整药物顺序，并通知护士长及时更新输液知识库。若发现药物种类发生变化，如治疗中某种药物第3 d没有，需要咨询开处方医师是否剂量或数量有误等，通知门诊医师纠正错误，重开处方。输液单保存时要求电子签名。保存后电子输液单不许修改，直到有新增的药物医嘱下达。输液单保存后患者资料转入输液区。

2.4 输液单(注射单)打印 门诊临时输液单分为集中打印和单人打印。办公护士也可以打印任意一天的临时输液单。集中领药的输液室，通常在早交班后，护士采用集中打印方法解决集中取药和摆药的问题，当天有继续输液治疗患者来院后，办公护士还要采用单人打印方法打印该患者的临时输液单(巡视联)。集中摆药后新来的患者采用单人打印。我院部分输液室未采用护士集中领药的做法，通常是患者交费后从门诊药房带药到输液室，只使用单独打印，此时打印中，修改打印份数为“2”，系统自动打印两联，分别是摆药联和巡视联。

2.5 输液单变更打印 接受门诊临时输液治疗的患者病情可能会发生变化，门诊医师会及时调整治疗方案，门诊临时输液单也要做出相应的改变，主要表现在药品的种类的增减和剂量上的增减。我院儿科门诊输液室此类情况比较多见。护士执行步骤1和2直接进入输液单变更模块选择患者的输液单，能够调出当天的输液内容，在确认需要修改输液单后，选中要修改的药品进行剂量修改或删除，点击“新增”按钮，加入新药并调整到相应组中，保存修改结果并打印。在此之前的输液单没有改变。

2.6 集中领药打印 为了方便输液室集中领药，系统可以汇总电子处方中所有药品的种类、数量并生成领药汇总单，方便输液室和药房的请领和发药。护士在请领药品前要收集处方，在待取药栏中选择患者处方或录入ID号选择处方，核对每张处方药物的名称、厂家、剂量和数量，点击药品“汇总”按钮，系统生成药品汇总单并打印。护士凭处方和汇总单到药房领药和清点核对药品。

2.7 护理工作量统计 护士可以随时查询科室任意时段的护理工作量，如输液人次、皮试人次、皮试阳(阴)性率等。

2.8 输液知识库维护 主管护师以上人员可以修改、添加、删除知识库内容，其他人员均可查询浏览。添加时，先填写组号和子医嘱号，通过词库调用方式选择相应药品名称放入药品栏，最后确认保存，系统自动填入用户名和日期。知识库的录入要求认真规范，特别是药品名称完整和药品顺序正确，否则会造成输液单内容丢失或排序错误。知识库中本科室维护的知识，其他科室不能调用。

2.9 用药信息查询 护士随时查询药品的用法、禁忌、滴速等内容。查询时在搜索栏中输入药品的拼音字头，如“炎琥宁注射液”，输入“YHN”即可查到该药品使用方法。

2.10 系统设置 可以修改个人密码、科室名称、药品使用途径等设置。

3 应用效果及体会

3.1 医嘱处理信息化，提高了护理工作效率 随着医院信息化水平迅速提高，信息管理成效显著，信息化建设大大提高了医院科学管理水平、服务水平和医疗科学技术水平。但我国的护理信息化建设尚处于初级阶段，真正的护理业务还很少能参与到信息化的方式中去［4］。门诊治疗信息管理系统的开发和应用切实解决长期困扰门诊医护人员手工抄写和转抄医嘱的问题，科学化、标准化和规范化的设计，方便医护人员日常操作。医师下达电子处方，护士核对医嘱，计算机自动打印出临时输液单。利用信息技术特别是智能化的应用，节约了医师手写治疗单和护士转抄医嘱的时间，节约了集中请领药品的时间，工作效率明显提高。护士能够把有限的精力和时间用在基础护理操作和与患者的沟通交流上，提高了医院门诊整体护理水平。

3.2 工作流程合理化，提高了护理工作质量 早期的门诊临时输液和注射方式在医嘱手工抄写过程中时有发生姓名、药名、剂量、时间和使用方法等多种缺陷，传统医嘱核对方法虽为多人核对法，但常因医嘱书写潦草而造成看错和抄错，医护间的交流易受人为因素干扰，特别是容易引起不必要的护患纠纷。本系统的应用避免了转抄过程中的人为错误。信息处理的临时输液单上姓名、诊断、就诊日期、成组的药名、剂型、剂量规范设置，打印出单据字迹清楚，一目了然。执行者执行查对医嘱方便、快捷、准确无误，不存在遗漏执行医嘱，避免差错事故的发生。系统增加药物皮试流程控制，强化门诊护理工作的掌控，把握住重点监控环节，提升药物使用的安全性和严谨性，避免了药物使用差错的发生。

3.3 护理操作透明化，提高了患者及家属满意度 门诊治疗管理信息系统打印的临时输液单和注射单，内容全面，步骤清晰，使护患双方都能充分了解掌握治疗过程。患者及家属可以随时查看询问关心的内容，如药品名称、数量、皮试情况、输液时间等，做到心中有数。这样不仅融洽了护患关系，而且还减少了医疗纠纷，增加患者的信任度，赢得患者及家属对护理工作的理解和配合，从而提高护理满意度。

智能化门诊治疗管理信息系统在我院门诊治疗室、妇产科输液室、泌尿外科输液室、儿科输液室等应用一年半的时间里，系统使用简便、可靠，有效缓解了医护人员的工作压力，医患纠纷明显减少，达到了预期的效果。

［1］钱慧英，汪觉民，诸建强.基于无线网络的门诊输液流程研究与应用［J］.医疗卫生装备，2008，29(3):55 －56.

［2］庄 军，何 皎，袁 梅，等.门诊临时输液单生成算法的研究和应用［J］.医疗卫生装备，2010，31(9):57 －58.

［3］庄 军，何 皎，袁 梅，等.电子化门诊临时输液单的设计和应用［J］.华北国防医药，2009，21(6):61 －63.

［4］钱桂香.护理信息化建设现状与发展趋势［J］.中国护理管理，2008，8(1):16 －18.