宫颈癌根治术后辅助放疗的临床观察

卢玮冬 左 云

（张家港市第一人民医院肿瘤科，江苏 张家港 215600）

宫颈癌是女性发病率和病死率仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤。早期宫颈癌单纯根治术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、病死率、并发症概率相似，具有不良预后因素者术后需辅助放化疗。调强放射治疗是精确放射治疗的重要技术，其目的是增加肿瘤放射剂量，减少正常组织器官受照体积和剂量，从而提高肿瘤局部控制率，减少放射损伤。我科2007年8月至2010年10月期间收治ⅠB～Ⅱ期宫颈癌术后具有不良预后因素52例放疗患者，观察患者行盆腔调强放疗和前后野常规照射两种技术的近期不良反应和复发率。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾分析我院2007年8月至2008年4月期间52例宫颈癌术后具有不良预后因素行放射治疗的患者资料，其中IMRT组有23例；常规组29例。年龄32～56岁，中位年龄 42.8岁 。随诊时间6～37个月，中位随诊时间23.5个月。3年随诊率100%。临床分期、病理类型、病理分级、肌层浸润、切缘、临床分期、病例类型、脉管内瘤栓病理分级、肌层浸润、切缘脉管瘤栓、淋巴结转移均无统计学差异。

表1 1年和3年无病生存比较

表2 两组治疗后毒副反应比较[n(%)]

1.2 调强放射的治疗方法（IMRT）

患者采用俯卧位，双手放于前额，双腿自然并拢，用体摸固定。CT模拟机增强扫描定位，扫描范围从隔顶至坐骨结节下缘下1cm层厚5mm。上界从腹主动脉分叉处至下界闭口下缘水平，沿髂血管外放肾脏5～7mm勾画[1]，CTV腹向外放10mm，其余方向外放5mm形成PTV[2]，同时勾画危及器官（ORA），包括脊髓、肾脏、小肠、结肠、膀胱、直肠、盆骨和股骨头。采用6mv-X线直线加速器，5野照射，处方剂量95%PTV45Gy，分割1.8～2.0Gy/次，每周5次，共25次完成，靶区最大和最小剂量不超过处方剂量±10%，ORA剂量体积的限定：小肠V40≤50%、结肠V40≤50%直肠V50≤50%、膀胱V50≤50%、盆骨V30≤50%和股骨头V30≤50%，ORA最大剂量小于处方剂量。

1.3 常规前后两野照射

采用直线加速器全盆腔照射，照射面积为1 6～2 0 c m×14～15cm，上界L4～L5水平，下界相当于闭孔下缘，两侧在股骨头内1/3，剂量为DT45Gy/25次，每次GT1.8Gy/次，每周连续5次放疗，前后两野垂直照射，4～5周完成，用MLC多叶光栅挡去部分股骨头及部分肠组织。

1.4 化疗方案

放疗期间同步5-FU0.75g 小泵持续D1～5；紫杉醇135mg/m2D1；奈达铂30mg/m2D2～3，患者均采用外周静脉置管PICC术。

1.5 近期并发症的评价标准

根据国际标准评估骨髓抑制、胃肠道反应和泌尿系反应[3]。

1.6 近期复发及转移不病灶的评价标准

每2个月进行B超、CT、MR或PET-CT、ECT检查。

1.7 随诊

治疗后第1年每3个月随诊1次，第2年后每3～5月随诊1次，随诊至2010年12月。无失访患者。

1.8 统计学方法

采用SPSS12.0软件进行统计分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效

本组患者总的3年无病生存率84.6%，其中调强组和常规组1年无病生存率均100%，3年无病生存率分别为91.3和79.3%，差异有统计学意义，P＜0.05。放射性肠炎和放射性膀胱炎发生率调强组显著低于常规组。骨髓抑制两组无统计学差异。见表1。

2.2 不良反应

急性放射性肠炎、急性放射性膀胱炎和骨髓抑制是宫颈癌同步放化疗的主要毒副反应。急性放射性肠炎发生率调强组和常规组分别为73.9%和93.1%；急性放射性膀胱炎发生率调强组和常规组分别为82.6%和68.9%；急性放射性肠炎和急性放射性膀胱炎主要表现Ⅰ～Ⅱ级，以常规组临床症状明显。两组骨髓抑制明显无统计学差异，且经临床对症处理后正常，均不影响治疗。见表2。

3 讨 论

早期宫颈癌单纯根治性手术与单纯性根治放疗二者治疗效果相当，5年生存率、病死率、并发症几率相似。目前NCCN和FIGO以及国内外专家均建议术后具有盆腔淋巴结转移、切缘不净和宫旁阳性等不良预后因素者，术后辅助放化疗。随着计算机技术和医学影像技术的发展，调强放射治疗技术越来越多地应用于宫颈癌治疗中，其目的是增加肿瘤放射剂量，减少正常组织器官受照体积和剂量，从而达到提高肿瘤局部控制率，减少放射损伤。宫颈癌术后已不存在实体肿瘤，术后调强放疗的CTV主要包括阴道残端和盆腔淋巴引流区域。由于IMRT治疗CTV和PTV的外放距离尚无统一标准。Taylor等[4]分析了20例宫颈癌与子宫内膜癌患者淋巴结分布情况，我科采用沿盆腔血管外放5～7mm形成CTV，上界大腹主动脉分叉处，下界达闭口下缘。PTV为CTV基础外放一定的距离形成PTV，黄曼妮等②通过以Taylor等[4]报道的数据为基础定义CTV，分析PTV向前外放10mm、其余各方向外放5mm更能体现IMRT的优势。常规妇科放疗通过前后对穿野或前后野加两个侧野的4野技术完成，据报道这种传统模式并不能完全包及所要的靶体积。Bonin等和Pendelbury等报道用标准野有45%和62%的患者不能充分包及髂外淋巴结[5]。常用技术适形性的不足还表现在相关正常组织的并发症上。根据各种划分严重放疗副反应的标准，传统治疗患者的严重并发症的发生8%～10%，其中需手术处理并发症约为5%[6]。调强放射治疗（IMRT）靶区可以充分包及骨盆和腹主动脉旁淋巴结，同时可使小肠等关键器官受量最少。因而IMRT能实现高剂量放疗与化疗的结合，同时胃肠道并发症在可接受范围内。减少放疗野内的胃肠道体积可能是提高IMRT治疗鼻的重要因素。Portelance等比较了宫颈肿瘤患者IMRT与常规放疗，两者对肿瘤的包及相似，但IMRT正常组织包及较少[5]。RTOG90-01和GOG120三项随机临床研究均证实了同步放化疗可明显取得生存上的优势。5年生存率为60%～75%，而单纯放疗组为35%～5%5[7]。Bhargava等[8]对36例患者进行IMRT联合顺铂同步放化疗，I级以上的胃肠道反应、泌尿生殖道反应、骨髓抑制发生率分别为2.9%、2.9%、29.4%。Mell等[9]总结37例宫颈癌接受同步放化疗中发现，接受〉V20剂量照射的盆腔骨体积是预测血液毒性的明显影响因素，当盆腔骨V20＞75%时，Ⅱ级以上的血液不良反应会明显增加。

我科在探讨宫颈癌术后ⅠB～Ⅱ期具有不良预后因素行放射治疗的患者，调强放射（IMRT）和常规前后野照射比较经过3年的随访，总的无病生存率84.6%，其中调强组和常规组1年无病生存率均100%，3年无病生存率分别为91.3和79.3%，差异有统计学意义，P＜0.05。放射性肠炎和放射性膀胱炎发生率调强组显著低于常规组。23例调腔组有2例转移为腰椎骨转移和肺转移。29例常规组6例转移分别为腹膜转移、肝转移、骨转移和3例野内复发。对于骨髓抑制两组患者均无统计学差异，虽然各级反应均出现，给以对症处理后继续放疗，无一例出现发热等症状停止放疗。而常规组放疗急性放射性肠炎及膀胱炎反应的患者因腹泻、膀胱刺激症状停止放疗。对此我们认为对于骨髓抑制患者可以接受但急性放射性肠炎和放射性膀胱炎不能耐受。调强放疗通过提高盆腔照射靶区剂量以及降低危及器官剂量，减少盆腔内复发，给放射野内复发病灶再次放射治疗提供了剂量空间。

[1]黄曼妮,李明辉,安菊生,等.宫颈癌根治性手术后辅助调强放疗(IMRT)的临床观察[J].癌症进展,2011,9(1):89-93.

[2]黄曼妮,徐英杰,吴令英,等.宫颈癌调强放射治疗(IMRT)靶区设计的临床研究[J].癌症进展,2008,6(5):523.

[3]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008.

[4]Tayolr A,Rockall AG,Reznek RH,et al.Mapping pelviclymph nodes:Guidelines for delineation in intensity-modulated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,63(5):1604.

[5]冯平柏 主译.实用肿瘤调强放射治疗[M].2版.南京:江苏科学技术出版社,2006.

[6]Perez CA,Brady LW.Principles and Practice of Radiation Oncology[M].Philadephia: Lippincott-Raven,1998.

[7]储大同.当代肿瘤内科治疗方案评价[M].北京:北京大学医学出版社,2010.

[8]Adli M,May NA,Kaiser HS,et al.Dose positioning reduce small bowel dose in pelvic radiation with intensity-modulated radiotherapy for gynecologic cancer ?[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,57(1):230.

[9]Portelance l ,Chao KS,Grigsby PW,et al.Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) reduces small bowel,rectum and bladder doses in patients with cervical cancer receiving pelvic and paraaortic irradiation[J].Int Radiat oncol Biol Phys,2001,51(1):261.