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应用鼻内镜技术治疗顽固性鼻出血82例病例分析

2011-08-08王晓刚

中国医药指南 2011年31期
关键词:鼻出血出血点顽固性

王晓刚

(山西省介休市汾西矿业总医院耳鼻咽喉科,山西 介休 032000)

鼻出血是耳鼻喉科的常见病也是最常见的急诊之一。顽固性鼻出血又称作:难治性鼻出血、隐匿性鼻出血等。出血位置隐蔽,难以直视窥及。多为动脉性出血,量大、易反复。经前鼻镜下治疗困难,易复发。多合并其他全身疾病(尤其是心血管系统),中老年患者居多。现将我科2001年以来收治的82例顽固性鼻出血的病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

见表1和表2。

表1 患者一般情况

表2 患者一般资料

1.2 方法

首先要对鼻腔进行充分的麻醉和收缩,最好有麻醉师配合,观察心电及血压变化,必要时镇静强化 ,在鼻内镜下由前到后、由上至下的顺序进行,对于好发区域一定不要遗漏;0度镜一般可以完成检查和操作,用广角一些的30°镜也可以,70°镜一般只用于某些区域检查。寻找到出血点后可选择用微波止血,激光止血,高频电凝等止血。局部可用可吸收明胶海绵或不可吸收的高膨胀海绵填塞。本着微创原则,对于黏膜基本完好的只电烧真正的出血点,最多扩大至以此点为圆心不超过5mm的范围;找到出血点后,如出血点明显,操作方便时可用双极电凝止血;如出血点位于鼻甲及黏膜较厚区域,考虑检查时用了收缩剂,术后黏膜舒张再次出血,可用低温等离子射频直接黏膜下凝固出血部位;对于鼻中隔面的电烧止血要注意深度,以黏膜变白为宜;对出血量大,出血点不明确的,可用自制吸引器头外套朔料输液器管,边吸血边寻找,找到出血点后用电凝器烧灼止血;对于活动性出血剧烈、暴露不好、电烧止血不充分的或弥漫性出血,电烧及低温等离子刀烧灼后,选用电烧+局部微填塞的方法,可用可吸收止血海绵填于最里面,外用小块高膨胀海绵加固;对于不能电烧的可在内镜下直接局部填塞,多采用油沙条,如须延长填塞时间,也可用碘仿沙条代替,或油沙条外涂抗菌素膏;对于未找到出血点的,对可疑处可进行预防性电烧或填塞可溶性止血材料。

2 结 果

出血部位:位于中鼻甲后端22例,下鼻甲后端10例,蝶窦前壁9例,嗅裂区16例,中隔面(棘突或黏膜皱襞)9例,鼻底3例,鼻咽部7例,出血点不明6例。止血方法:用双极电凝的41例,低温等离子射频凝固的13例,单极电凝止血10例;电凝后行止血海绵及油沙条局部填塞8例。一次止血成功72例(87.8%),两次止血成功7例(8.5%);两次以上者2例(2.4%);转上级医院者1例(1.2%)。

3 讨 论

3.1 常见原因及诱因

由于多种原因均可引起鼻腔出血,但顽固性鼻出血的常见原因及诱因为:①全身因素:高血压病:最常见,其中有相当一部分患者未系统治疗或未发现。凝血障碍:如长期服用抗凝药、再障、肝硬化等。常合并动脉硬化、高血脂、糖尿病、冠心病等不利因素。②局部因素鼻腔结构异常:鼻中隔偏曲,鼻中隔棘突,黏膜血管扩张。鼻腔病变:鼻腔干燥、萎缩, 鼻腔鼻窦术后,鼻窦炎鼻息肉,鼻腔小血管瘤,鼻咽癌放疗后。③重要诱因:约1/4的患者发病与精神应激有关,年龄大、文化程度低者更明显。节假日多发,春冬季多发。

3.2 好发出血部位

多位于鼻腔后部(后上或后下)且均为动脉出血;高血压所致鼻出血多在鼻腔后端;鼻窦炎者出血多在中鼻道[1];老年人出血也多在后端[2];本文统计中出血位于中鼻道后端(26.3%),下鼻道后端(12.2%),碟窦前壁(11.4%),嗅裂(20%),中隔面(棘突或黏膜皱襞)(11%),鼻底( 3.1%),鼻咽部(8.4) ,出血点不明(7.6%)。

3.3 止血技巧

在鼻内镜下,首先要定位准确,进行点对点的治疗,避免盲目操作,扩大治疗范围而引起不良反应[3]。对于黏膜广泛弥漫性渗血,尤其伴有凝血障碍、糖尿病的,只选择出血点明显的,禁止实行“地毯式轰炸”电烧,可多用可吸收止血材料。注意:无论是电烧或填塞前,都应对局部进行充分的收缩与麻醉(必要时进行局部注射),尽量降低患者的痛感,即可确保有效止血,又可预防心脑血管意外,疼痛应激对心血管的影响要比局部肾上腺素的作用强得多。尽可能做到一次治愈,避免反复电烧填塞。由于术后鼻黏膜反应性结痂肿胀,给二次治疗带来困难,且反复刺激又可加重鼻黏膜损伤,出现远期并发症。

3.4 难治性

由于出血部位的隐蔽性导致,但有以下特点:①单侧单点者居多:即出血多为单侧鼻腔,如果是双侧同时出血或弥漫性出血则要考虑有无其他问题(外伤、凝血障碍、肿瘤等等);再有是出血点单一,双侧或单侧多动脉点出血的很少(在我们统计的病例中,除去有凝血障碍的,只有一例这样的患者);②出血点隐蔽者居多:多位于鼻腔的后部、顶部或黏膜皱襞中,有其他结构遮挡,有的甚至窥镜下也很难清楚直观的显示;所以如果你觉得出血点很容易就找到了,先不要盲目高兴,对于这些区域还是要仔细检查,以免漏诊;不要忽略了鼻腔的其他病变,很可能它是某些疾病的先兆,不要忘记检查鼻咽部。必要时要检查双侧鼻腔。③动脉性出血的特点:阵发、量大、呈泉涌样;甚至可以看到周围黏膜有局限性搏动或球状突起(提示点)。

3.5 术后处理

①局部处理:48~72h后取出不可吸收填塞物,保持鼻腔湿润,尽可能少清理。术后至少随访3~4周,防止鼻腔粘连。②全身处理:静脉应用抗生素和支持疗法,包括吸氧、镇静、给予维生素c、肌酐等能量合剂,补充血容量,饮食清淡,维持血压平稳(对于高血压患者尤为重要,不必使血压降得过低,一般不超过160/90mmHg即可,但勿使血压上下波动)。此外使患者消除恐惧焦虑心理,保持心态平静的心理指导也很重要。对于全身疾病多且复杂的或此前未发现、未正规治疗的,止血后要转入相应科室系统治疗原发病。

4 总 结

首诊医师很重要,对于不能准确判断出血点的,不要进行盲目填塞或处理,更不要为应付患者反复填塞,给进一步治疗带来困难。反复前鼻孔填塞仍占多数,对于顽固性鼻出血的治疗后再出血率高,操作盲目,很容易造成鼻黏膜的创伤,糜烂甚至坏死,创面广泛渗血,给内镜下治疗带来困难,也容易引起局部或全身并发症,要尽可能杜绝。鼻内镜下的优势:腔内照明,视野清晰,直视操作无盲区,定位准确痛苦小。最好有窥镜监视器系统,最好有助手参加,这样术者和助手可以共同协作,共同寻找,等于又多了一双眼睛。所以鼻内镜下治疗顽固性鼻出血应作为替代传统方法的常规方法。

[1]李朝军.鼻出血诊断与治疗[M].北京:科学技术文献出版社,1999:73-73.

[2]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:180-181.

[3]姜泗长,阎承先.现代耳鼻咽喉科学[M].天津:天津科学技术出版社,1994:652-677.

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