肝胆外科术后胆瘘18例临床观察

何 炎

（湖南省怀化市第二人民医院，湖南 怀化 418000）

作为肝胆外科术后的常见临床并发症，有报道称胆瘘发生率在0.5%～2.4%[1]。患者并发胆瘘后，不仅会延长其住院时间，而且还会增加身体上痛苦，甚至危及患者生命。基于此，本文选取2008至2009年入我院行肝胆外科术后并发胆瘘的18例患者，现将主要研究内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2005年1月至2011年1月入我院行肝胆外科术后并发胆瘘的18例患者为研究对象，其中男性13例，女性5例。年龄23～77岁，平均年龄（49.51±10.36）岁。其中，7例患者行胆囊切除术合并胆道探查T管引流术后并发胆瘘，11例患者行胆囊切除术后并发胆瘘。具体并发胆瘘的原因：7例患者属于副肝管、肝毛细胆管损伤，3例患者属于胆总管损伤，4例患者属于肝总管损伤，2例患者属于胆囊管残端瘘，1例患者属于T管早期脱落，1例患者属于拔T管后胆瘘。患者发生胆瘘的最短时间为手术后6h，最长时间为14d。胆汁引流量60～610mL，平均245mL。

1.2 治疗方法

本组18例患者中，2例患者采取内镜治疗，6例患者采取手术治疗，10例患者采取保守治疗。其中，保守治疗主要应用生长抑素，保持患者腹腔的引流通畅，并给予患者营养支持。对于手术中引流不畅者，则在B超定位下做穿刺置管引流；手术治疗均因急性弥漫性腹膜炎而实施手术，其中3例患者出现胆囊管残断，重新进行缝扎；2例采用内镜治疗的患者都是由于B超检查结果发现患者胆总管的下端存在结石，故行内镜鼻胆管引流术（ENBD，Endoscopic Nasobiliary Drainage）以及内镜乳头括约肌切开手术（EST，Endoscopic Sphincterotomy）。

1.3 统计学处理方法

选用统计学软件SPSS 14.0统计相关数据，并对相关结果加以处理。组间对比采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

10例采取保守治疗的患者痊愈8例，治愈时间22～57d，平均34.5d。其中，1例在保守治疗过程中转为手术治疗；4例原本采取手术治疗的患者加上后来转入的1例患者，均痊愈，治愈时间12～43d，平均19.2d；2例采用内镜治疗的患者均痊愈，治愈时间15～49d，平均18.4d。对比3种治疗方式的治愈时间，保守治疗分别与手术治疗、内镜治疗对比有显著统计学差异（P＜0.05），手术治疗与内镜治疗对比不具有显著统计学差异（P＞0.05）。具体统计结果表1。

表1 不同治疗方式下患者痊愈时间统计结果（d）

3 讨 论

3.1 肝胆外科术后并发胆瘘的主要原因

肝胆外科术后，导致患者并发胆瘘的主要因素包括以下几个方面：

一是患者自身因素。包括其身体基础、年龄、营养情况、其他合并症等。例如部分合并糖尿病的老年患者，营养状态极其不佳，耐受手术的能力十分差，术后组织修复缓慢，极易并发胆瘘；二是手术人员因素。部分手术人员认为胆囊切除手术比较简单，盲目自信，不够重视。或者手术过程中视野不清晰，手术切口偏小；三是解剖方面的因素。1/3左右的患者肝外胆道会出现不同程度的解剖变异，若手术医生忽略此点，就容易造成胆总管误伤[2]；四是病理因素。患者出现Mirizzi综合征时，结石对胆总管的压迫可能导致胆总管瘘或者胆囊管瘘[3]。急性胆囊炎可能引发患者胆囊及其周边组织的粘连、充血。

3.2 预防肝胆外科术后并发胆瘘的对策

对肝胆外科术后患者并发胆瘘关键在于预防，具体的预防对策包括以下3个环节：一是术前预防。此环节主要针对营养状态不佳的老年患者，主要是通过各种手段提升患者耐受手术的能力。二是术中预防。①手术要做好麻醉，选择合适的切口，保障手术视野的清晰度，同时手术人员应该十分熟悉胆道局部的解剖，避免发生解剖变异和误伤胆总管。②在行肝脏手术时，应该有效地处理肝断面，同时做胆囊切除的情况下应该将亚甲蓝注入胆囊管残端，避免胆管漏扎。③胆肠吻合时，应保证吻合口大小合适，血运良好，无张力，避免胆总管残端游离过长。④术中突遇出血时，手术人员应迅速将导管插入小网膜腔以阻断门动脉及肝动脉，还可以右手中指、食指由肝十二指肠韧带右侧缘插至小网膜腔，拇指则放在肝十二指肠韧带之前，对肝动脉进行压迫止血。切忌为了止血盲目缝扎对胆管造成损伤[4]。⑤关腹前应对手术创面做仔细的检查，若发现胆汁渗漏现象，应在明确原因基础上有效处理。⑥腹腔引流管应做常规放置，一旦出现胆瘘，可以及时发现，这样可以经过保守治疗来避免再次手术；第七，胆管检查时，应顺着管道的方向，动作轻柔，避免用扩张器强行通行下端狭窄处，一面导致胆管阻塞，损伤十二指肠。若下端狭窄处存在难以取出的结石，应该视患者情况，选用内镜乳头肌切开术或者胆道镜取石术。三是术后预防。注意对T管的保护，同时特别地注意对老年体弱患者的护理，适当延长其拔管时间。

3.3 肝胆外科术后并发胆瘘的治疗方式

选择治疗胆瘘的方式，需要综合考虑引发胆瘘的原因及患者病情情况、临床症状等因素。本组报告的保守治疗、手术治疗及内镜治疗方法虽然在患者痊愈时间上存在显著差异，但是具体选择过程中还应首先基于患者具体情况选择治疗方式，尔后再选择痊愈时间快的治疗方法。

综上所述，胆瘘是肝胆外科手术常见并发症，在临床上应该以预防为主。若患者已经并发此症，则需根据患者具体情况，基于安全有效的原则选择最佳的治疗方式，保证患者的生活质量。

[1]王兴良,于锋.肝胆外科术后胆瘘24例诊治体会[J].现代中西医结合杂志,2007,16(1):75-76.

[2]易自力,魏敏.肝胆外科术后胆瘘的原因及预防[J].当代医学,2009,15(30):72-72.

[3]武正炎.普通外科并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社,2007.

[4]袁汝均.肝胆术后并发胆瘘8例临床治疗分析[J].航空航天医药,2010(1):19-20.