限制性液体复苏治疗肺挫伤合并失血性休克分析

崔广清 孙卫和 冒秀宏

（东台市人民医院重症医学科，江苏 东台 24200）

肺挫伤是最常见胸部外伤之一，其病死率在成年人中可高达5%～25%[1]。重症肺挫伤常伴有失血性休克（hemorrhagic shock），极易引发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器功能障碍综合征（MODS），加速死亡的发生。对于肺挫伤合并失血性休克，传统的临床措施是尽快、尽早地进行液体复苏治疗，以恢复微循环，保证组织和脏器的血量供应，纠正休克，进而控制出血，处理伤口。但有研究显示，活动性出血被控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加[2]。同时，肺挫伤后肺毛细血管通透性增高导致肺泡和肺间质水肿，更需控制液体输入。因此，研究限制性液体复苏治疗对解决这一问题有良好的临床实践意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取东台市人民医院ICU 2009年1月至2010年7月肺挫伤合并HTS患者119例，其中男67例，女52例；年龄26～52岁；按美国创伤外科学会脏器损伤分级（OIS）委员会肺损伤分级标准[3]，肺挫伤Ⅰ级19例，Ⅱ级34例，Ⅲ级42例，Ⅳ级24例；根据休克指数分类，轻度休克33例，中度休克60例，重度休克26例。

1.2 研究方法

回顾分析患者病历资料，肺挫伤合并失血性休克诊断明确，伤后1～2.5h内进行手术，以死亡或治疗3周作为观察终点。将患者分为A、B两组，A组为常规组，做充分液体复苏治疗，在止血前早期、快速、足量补液，维持收缩压≥90mmHg。B组为限制组，在止血前进行限制性液体复苏治疗，开通2条以上静脉通道，快速输注林格液或生理盐水1000mL，706代血浆（羟乙基淀粉）500mL（晶/胶比例为2～3∶1），当血压回升至70mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，即减慢输液速度，限制晶体液输入量，维持收缩压80～90mmHg，同时检测血气分析、尿量、血常规等相关指标，以指导休克复苏。比较两组一般资料、临床指标、平均输液量、ARDS和MODS发病率及病死率。

1.3 统计学处理

采用PASWStatistics18.0统计软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用配对t检验，多个率比较采用非校正χ2检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入109例患者。A组61例，肺挫伤Ⅰ级9例，Ⅱ级18例，Ⅲ级23例，Ⅳ级11例；轻度休克18例，中度休克29例，重度休克14例；B组58例，肺挫伤Ⅰ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级19例，Ⅳ级13例；轻度休克15例，中度休克31例，重度休克12例，与A组无统计学差异（P＞0.05）。三组患者在年龄、性别、肺挫伤及休克程度上均无统计学差异（P＞0.05），平均日输液量A组大于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 一般情况比较

2.2 临床指标比较

治疗前后比较，A组临床指标有一定改善，但无统计学差异，B组临床指标有明显改善，尤其是氧分压，有明显上升。同时，治疗前两组临床指标无统计学差异；治疗后，B组各项指标均优于A组，氧分压比较有统计学差异。见表2。

表2 临床指标比较

2.3 ARDS、MODS发病率及病死率比较

A组病死率为24.59%，B组为10.34%，A组明显高于B组。在存货患者中两组ARDS发病率、MODS发病率分别为26.08%、13.04%、9.62%、3.85%，A组均高于B组，ARDS发病率两组比较有统计学差异。见表3。

表3 并发症及病死率比较（例，率）

3 讨 论

限制性液体复苏亦称低压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输入的速度，使血压维持在较低水平，直至彻底止血[4]。

肺挫伤合并失血性休克的患者肺毛细血管通透性增强，易引起肺水肿。积极地采取充分液体复苏，大量液体输入会加剧肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送，从而引起各组织器官氧供减少，扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定[5]。再加上组织缺血-再灌注损伤和肠源性细菌、内毒素移位等，致使全身内皮细胞活化，炎性介质和细胞因子释放，产生全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[6]，从而造成广泛的组织损伤，导致ARDS、MODS等发生率的增高。限制性液体复苏在控制出血和避免血液过度稀释之间寻找平衡点，在不扰乱机体代偿机制和内环境稳定的前提下进行有效的灌注和氧供，以恢复微循环，纠正休克。有研究表明，慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。本研究结果显示，通过限制性液体复苏的患者临床指标优于充分液体复苏组，并发症发生率和病死率均低于对照组，可见限制性液体复苏治疗可提高肺挫伤合并失血性休克患者的存活率，降低并发症的发生率，改善预后。

在限制性液体复苏的治疗方案上目前并没有定论。血压、心率、中心静脉压（CVP）、心排血量、尿量等可作为指导液体复苏的参数，近年来血乳酸（BL）、内皮素（ET）、剩余碱（BE）、TNF-α等也开始成为判断限制性液体复苏效果的重要指标[4]。血压控制方面，最低有效血压确定为70mmHg，可以保证心腩肾等重要脏器的血液供应。另外，复苏液体种类方面，复方高渗溶液的应用越来越得到各方的重视，既能有效增强血管扩充能力，避免过度稀释，又能纠正脱水和低钠血症，肾毒性小，不良反应少。但复方高渗溶液在控制晶/胶比例、配方选择、操作方案等方面还存在许多问题有待进一步研究。

综上所述，限制性液体复苏治疗对肺挫伤合并失血性休克有较好的疗效，能有效降低病死率，具有临床推广价值。

[1]Balei AE,Balci TA,Eren S,et a1.Unilateral post-traumat-ic pulmonary contusion:findings of a review[J].Surg Today,2005,35(3):205-210.

[2]王彦.限制性液体复苏研究进展[J].医学研究杂志,2007,36(10):82-83.

[3]孙海晨,朱佩芳.脏器损伤分级[J].中华创伤杂志,1998,14(3):143-147.

[4]支淑华,国内限制性液体复苏在创伤失血性休克中的应用研究进展[J].护理研究.2011,25(1): 8-11.

[5]王钦存,季平.创伤性未控制出血性休克液体复苏原则[J].中国综合临床,2004,20(6):26.

[6]杨祖清,杨敬宁,杜摇娟,等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究[J].中华急诊医学杂志,2006,15(11):1032-1034.