剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤38例临床分析

蔡梅梅

（江苏省连云港市灌南县人民医院，江苏 连云港 222500）

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，好发于生育期妇女，子宫肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤的发病率占子宫肌瘤的0.5%～1%，妊娠期发病率为0.3%～7.2%[1]。随着诊断技术的提高和剖宫产率的增加，剖宫产术中对子宫肌瘤的处理已成为产科医师必须面临的问题.本院5年来38例妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中均同时行肌瘤剔除术，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2005年1月至2010年9月剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术病例38例为观察组，浆膜下肌瘤28例，肌壁间10例，其中多发性肌瘤12例，单发肌瘤26例，肌瘤直径＜5cm 32例，直径＞5cm 6例，其中1例直径约10cm，术前诊断5例，术中诊断33例。并选择同期行单纯剖宫产术患者38例为对照组。两组患者年龄25～36岁，孕次1～4次，产次1～2次，孕周37～41周。两组的年龄、孕周相比均无统计学意义（P＞0.05）。两组均无下腹部手术史，无其他内科并发症。

1.2 手术方法

观察组：采用连续硬膜外麻醉，常规行子宫下段剖宫产术，娩出胎儿胎盘，宫体肌层注射缩宫素，持续静脉滴注缩宫素，钳夹子宫切口止血，探查肌瘤位置、大小、数目，选择合适的切口及手术方式，如肌瘤位于切口上或黏膜下，先剔除肌瘤再缝合下段切口，如是子宫底部及子宫后壁的肌瘤，可先缝合下段切口，再将子宫挽出至切口外将肌瘤剔除，剔除前缩宫素在肌瘤周围浸润注射，切口大小接近肌瘤长径，沿肌瘤假包膜钝性分离周围肌层组织，完整剔除肌瘤，剔除时边分离边结扎包膜血管，如肌瘤周围血管怒张，先结扎血管。为减少出血可用止血带暂时阻断子宫动脉，缝合层数根据瘤腔的深度决定，一般缝合1～2层，如是黏膜下肌瘤或者浆膜下肌瘤，可直接钳夹蒂部后缝扎。对多发肌瘤尽可能选择一个切口剔除多个肌瘤，对直径＜0.5cm肌瘤，可用电刀直接电灼。本文38例中36例均顺利剔除肌瘤，2例因迟发性宫缩乏力行宫腔纱条填塞止血，24h后取出无明显出血。

对照组：采取持续硬膜外麻醉，经腹脐耻之间正中切口，子宫下段剖宫产，手术按常规进行。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后排气恢复时间、术后住院时间。

2 结 果

表1 两组手术情况对比

两组的手术时间相比差异有统计学意义（P＜0.05），两组的术中出血量、术后排气恢复时间以及术后住院时间相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨 论

3.1 剖宫产术中处理子宫肌瘤最有争议性的是安全性问题，剖宫产术中是否同时行肌瘤剔除术，意见并不完全一致，传统的意见是不予切除，原因有：①妊娠期子宫明显增大，子宫血供丰富，手术难度增加。②足月妊娠时子宫高度充血，可能造成手术中难以控制的大出血。③妊娠终止后肌瘤可能缩小。而赞成剔除肌瘤者认为：①产后子宫生理性收缩和产后子宫对缩宫素的敏感，术中出血并不增多，且妊娠期与非妊娠期子宫肌瘤界限一样清晰，手术难度并不增加。甚至有学者认为妊娠期间子宫平滑肌肌间隙增大，肌纤维弹性增强，肌瘤易于剥离。②如肌瘤术中不同时处理，子宫肌瘤可能影响子宫复旧、产后恶露时间延长，增加产后出血及产褥感染机率。③产后激素水平下降肌瘤虽有缩小，但并不会完全消失，远期效应来看患者大多需再次手术，尤其是较大肌瘤，增加经济负担和痛苦[1]。④具有强烈收缩子宫药物的广泛使用亦为防止子宫乏力性出血提供了保障。

3.2 剖宫产同时剔除肌瘤的病例选择

不是所有的剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，孕妇血红蛋白＞100g/L，带蒂浆膜下肌瘤，黏膜下肌瘤，下段切口附近的肌瘤，向宫腔腹腔凸出的边缘清晰的肌壁间肌瘤，以及剔除后易于子宫修补的肌瘤。以下几种则不宜行肌瘤剔除术：妊娠合并心脏病、子痫、心力衰竭、DIC等危重情况需缩短手术时间者，或为阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等部位肌瘤应放弃剔除术，这些部位一旦发生出血则不易控制。另外术中因宫缩乏力出血较多者不宜剔除[2]。以往的观念，当肌瘤＞5cm特别是＞10cm的大肌瘤不宜剔除，但已有报道剖宫产术中对肌瘤直径≥12cm的巨大子宫肌瘤在进行全面评估后同时处理是安全的[3]。

3.3 充分的医疗技术支持，包括经验丰富、应变能力强、技术娴熟的医师，必备的药物支持如促进子宫收缩的前列素氨丁三醇（欣母沛、米索前列醇等，防止子宫缝合创面渗血的生物蛋白胶、止血纱，还有明胶海绵、立止血等止血药物，要备足血源、要具备行子宫切除的技术。术后要严密观察产妇的血压、脉搏、体温、尿量、阴道流血子宫复旧情况，发现异常及时处理，另外要加强宫缩及预防性使用广谱抗生素，防止产后出血及产褥感染

本文资料显示，在技术成熟、有条件的医院，剖宫产同时剔除肌瘤是安全的、可行的，但必须选择适合的病例，注重围手术期管理。

[1]石一复.子宫肌瘤现代诊[M].北京:人民军医出版社,2007:133-141.

[2]赵敏琦,崔玲芝.妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新观念[J].现代妇产科进展,2008,17(11):860-862.

[3]程贤鹏,扬春波,贺晶.妊娠合并巨大子宫肌瘤31例临床分析[J].实用妇产科杂志,2010,26(7):531-533.