快速康复外科技术在结直肠癌围手术期的应用分析

杨 明

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)观念的提出和临床应用已有10余年，其价值也越来越受到国内外医学界的重视。我院外科自2007年起将其应用于结直肠癌手术患者的治疗中，目前已积累了46例临床资料，将其与此前4年间(2003—2007年)的42例结直肠癌手术患者的资料进行对照分析，观察应用FTS技术的患者的术后康复情况及术后并发症发生率，以评价其临床价值。

1 资料与方法

1.1 分组及一般资料

所有病例均为我院外科住院手术患者，无严重基础疾病，经术后病理证实均为恶性肿瘤。传统方法治疗组(对照组)为2003年3月—2007年3月收治的并经手术治疗的结直肠癌患者42例，男26例，女16例，中位年龄56岁;结肠癌20例，直肠癌22例;Duke's分期 A期4例，B期22例，C期16例。FTS理念应用组(FTS组)为2007年4月—2011年4月收治的结直肠癌手术患者46例，男28例，女18例，中位年龄57岁;结肠癌21例，直肠癌25例;Duke's分期A期6例，B期23例，C期17例。两组患者一般资料具可比性。

1.2 围手术期处理方法

1.2.1 传统方法治疗组(对照组) 术前3 d，全流饮食，口服肠道抗生素(甲硝唑+喹诺酮类)。术前1 d禁食、禁饮，静脉补液，泻剂导泻，清洁灌肠2～3次。术晨常规置胃管及尿管。手术操作均由我科医生完成，行结肠癌根治性切除术20例;直肠癌根治性切除术22例，其中Dixon术15例，Miles术7例。术后常规放置腹腔引流管。疼痛时肌内注射镇痛药。禁食，全静脉营养支持，应用抗生素5～7 d。术后3～5 d肛门排气后拔除胃管，给予全流饮食，排便后逐渐过渡为半流饮食，拔除尿管。术后5～7 d初步判断无吻合口漏后，拔除腹腔引流管。拔除引流管前，因受疼痛限制，仅做床上活动。出院时间为术后10～16 d。

1.2.2 FTS理念应用组(FTS组) 术前1 d，半流饮食。术前6 h开始禁食，术前2 h口服葡萄糖50 g(10%GS 500 mL)。需经肛门操作者术前1 h给予250 mL生理盐水清洁灌肠1次。术前30 min，预防性应用抗生素头孢哌酮3.0 g加入生理盐水250 mL静脉滴注;术前选择性置胃管及尿管(即全麻者，既往有胃肠功能障碍者，尿潴留者，预计手术时间超过3h者)。手术操作均由我科医生完成，行结肠癌根治术21例，直肠癌根治术25例，其中Dixon术20例，Miles术5例。术后选择性放置盆腔引流管，即渗出多者或污染较重者，共6例。应用自控式镇痛泵持续镇痛。术后6～12 h开始半卧位，下肢稍抬高。置胃管者于术后24 h拔除，咀嚼口香糖;全身情况良好者，给予口服温生理盐水5～10 mL。促进胃肠功能恢复，同时做床上运动。置尿管者在术后36 h拔除。术后48 h无腹胀、恶心、腹痛者，逐渐增加全流饮食量，下床活动，相应减少静脉补液量。术后72 h停止静脉输液，给予半流饮食。出院时间为术后6～10 d。

1.3 出院标准

(1)伤口无疼痛或轻度疼痛，口服药物能有效控制。(2)全胃肠饮食。(3)能自由行走。

1.4 观察指标

(1)术后首次排气、排便时间。(2)术后并发症发生率，包括切口感染，肺部感染，吻合口漏等。(3)住院时间。

1.5 统计学分析

2 结果

FTS组患者的术后恢复情况明显优于对照组，住院时间短于对照组，均P＜0.05;术后并发症:对照组发生切口感染1例，吻合口漏2例;FTS组发生切口感染2例，吻合口漏1例，两组无明显差别(P ＞0.05)。具体见表1。

表1 两组患者术后情况对比表

3 讨论

快速康复外科(fast track surgery，FTS)最早由丹麦的Kehlet在2001年提出，是一种贯穿住院全过程的最优化的治疗理念［1］。以减少与阻断患者机体应激反应，降低由此产生的负效应，加速患者从手术创伤中康复为目的［2］。优化围手术期处理是快速康复外科的重要内容，结合本组病例资料及文献资料复习可以归纳其与传统围手术期处理的差异如下:

3.1 术前肠道准备

传统的围手术期处理主要包括机械性灌肠和肠道抗生素应用，其目的是减少肠道细菌对手术野的污染，降低术后感染与吻合口漏的发生率。然而，机械性灌肠必定会引起机体的应激反应，导致脱水及电解质失衡。国外有荟萃分析表明，机械性灌肠对结直肠手术并无益处，且有可能增加术后吻合口漏的危险［3］;而广谱肠道抗生素若应用过早，杀灭了肠道内有益菌群，会阻碍患者术后胃肠功能的快速恢复。因此，FTS理观念为结直肠癌手术患者术前不必进行肠道准备，肠道准备仅适用于需要经肛门操作的患者(插入吻合器或进行内镜检查)。

3.2 术前禁食

择期手术前12 h全面禁食禁水是沿袭了多年的传统做法，其主导思想是避免肺部误吸和减少手术时肠道内容物，但是其并没有循征医学的证据支持。而术前6 h禁食，2 h禁水，可以有效减轻患者术前的口渴、饥饿及焦虑情绪，并显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率［4］。所以，术前6 h禁食，2 h禁水的新禁食方案更符合患者的病理生理条件，对患者术后的康复有益。

3.3 抗生素应用

结直肠癌手术抗生素的应用是必要的，但大量的长时间的应用并不降低术后的感染率，目前得到共识且有循征医学证据的方案是:在麻醉诱导期给予单一剂量甲硝唑联合三代头孢类抗生素应用，手术时间超过3 h者追加1次，术后再应用2 d，即可有效减少腹腔及切口感染［5］。

3.4 胃管及尿管的放置

放置胃管、尿管会限制患者术后的早期活动，增加术后发热、肺不张及肺部感染的发生率，除非需要全麻且有胃胀病史者，其余患者均不必放置胃管［6］;手术时间超过3h和术后应用硬膜外镇痛时应放置尿管1～2天，否则均无需放置。

3.5 腹腔引流管的放置

荟萃分析结果表明，结直肠吻合后放置腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度［6］，且明显影响患者早期下床活动，不利于患者康复。因此按FTS理念不推荐结直肠癌手术常规放置腹腔引流管。

3.6 术后镇痛

术后疼痛对患者机体是一种不良刺激，会引起机体一系列的应激反应，所以，术后48 h内应给予持续镇痛。应用硬膜外镇痛泵可以有效缓解术后疼痛，且对术后并发症及住院时间影响不大，是可靠的术后镇痛方法。应尽量避免使用吗啡等阿片类镇痛药物，以促进患者的早日康复。

3.7 术后营养

传统观念认为，结直肠吻合术后早期肠内营养可引发消化液分泌，影响吻合口的愈合，增加吻合口漏的风险，故应避免用之。然而有荟萃分析表明，结直肠术后早期肠内营养与禁食相比，无证据表明后者是有益的［7］，早期肠内营养可以降低术后感染率及缩短住院时间，且并不增加吻合口漏的发生率。但早期肠内营养可能会增加胃肠胀气，影响患者的早期活动及呼吸功能。因此，应当加强术后肠麻痹的综合治疗，才能有利于术后早期胃肠营养的实施。早期肠内营养联合术前口服碳水化合物及术后硬膜外持续镇痛，可以很好地减轻机体的应激反应，减轻胰岛素抵抗，促进氮平衡，降低术后高血糖的发生率［8］。

3.8 术后早期活动

由于受胃管、尿管及引流管的限制，本研究对照组患者的下床活动时间往往在术后2～3天才逐渐开始，而FTS组的多数患者因没有上述导管的限制在手术当日便可开始。卧床过久不仅增加胰岛素抵抗，减弱肌肉强度，损害肺功能，而且会使血流缓慢，增加静脉血栓的风险［9］。另外，使用便携式自控镇痛泵可以较好地进行术后镇痛，这也为术后早期活动提供了有利条件。

综上所述，FTS不仅符合手术微创的理念，而且也已得到了国内外多家医疗机构循征医学的证实。FTS在结直肠手术中的应用安全有效，在很大程度的加速了患者术后康复的进程，值得推广应用。

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