TPF方案诱导化疗加同期调强放化疗治疗局部晚期鼻咽癌近期疗效观察

杨成梁,邱荣良,吴 慧,王建华,李定杰,毛荣虎

(郑州大学附属肿瘤医院放疗科,河南郑州,450003)

世界上约有80%以上的鼻咽癌病例发生在我国,且患者就诊时多已处于癌症晚期[1]。治疗鼻咽癌的首选治疗方式为放疗,但对于局部晚期鼻咽癌患者仅行单纯的放疗治疗5年生存率仅为15%～45%,往往造成其治疗失败的主要原因是远处转移和局部复发[2]。鼻咽癌可以通过提高肿瘤局部照射剂量以改善其局部控制率[3],但由于鼻咽部本身特殊的解剖特点使得常规放疗方法在提高肿瘤局部照射剂量方面举步维艰,调强放疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)技术有效结合了放疗技术/影像学技术以及计算机技术,可以安全的提高肿瘤局部照射剂量,有效提高局部控制率,提高患者生存质量。鼻咽癌的病理类型以低分化鳞癌以及未分化癌为主,对于化疗较为敏感[4],可以通过放化疗结合的治疗方案提高肿瘤远处转移的控制率。本研究采用TPF方案诱导化疗加同期调强放化疗治疗局部晚期鼻咽癌,取得了良好疗效。

1 资料与方法

选取2008年1月～2009年9月于本院放疗科收治的46例经病理确诊的局部晚期鼻咽癌患者,采用TPF方案诱导化疗加同期调强放化疗治疗。所有患者均为首治患者,Karnofsky评分均在70分以上,预计生存时间大于3个月。其中男26例,女20例,年龄 26～73岁,平均(52.3±4.23)岁;病理类型以非角化型和未分化型癌为主,TNM分期Ⅲ期12例,Ⅳ期34例。本组患者均未合并其他重要器官功能障碍,治疗前后均常规行血常规、生化、电解质以及心电图等检查,以观察并记录治疗后不良反应以及药物毒副作用。

诱导化疗:所有患者均采用TPF方案进行诱导化疗。多烯紫杉醇(TXT)70 mg/m2+顺铂(DDP)30 mg/m2,第 1～3天,静脉给药;氟尿嘧啶(5-FU)500～750 mg/m2,第1～5天,静脉给药。TXT用药前12 h和6 h均口服地塞米松7.5 mg,用药前1/2 h予地塞米松10 mg静脉推注,并常规给予止吐、补液对症治疗。

同步化疗:本组患者均采用PF方案化疗。DDP 60～80 mg/m2,第 1天,静脉滴注;5-FU 500～750 mg/m2,第1～5天,静脉滴注。3周为1个疗程。

同期调强放疗:本组患者上颈部以及鼻咽部采用全程调强放疗(IMRT)技术照射,锁骨上区以及下颈部采用颈前半野常规技术照射。照射时患者常规取仰卧位,妥善固定头颈部,CT扫描范围自头顶至所骨头下1 cm,根据CT影像逐层勾画靶体积。根据影像学显示的原发肿瘤以及颈部转移淋巴结边界勾画出大体肿瘤体积(GTVnx)以及颈部转移淋巴结体积(GTVnd),GTVnx外扩5～10 mm为临床靶体积1(CTV1),而临床靶体积2(CTV2)则由 CTV1外扩5～10 mm和GTVnd以及其需预防照射的淋巴引流区组成,为抵消重复摆位误差由CTV外扩3～5 mm为PTV。邻近危及器官主要由脑干、脊髓、视神经、视交叉、垂体、颞叶、晶体、腮腺、颞颌关节以及下颌骨等组成[5]。

本组患者全部采用全程同步加量调强放疗(SMART)方案[6]。靶体积处方剂量为GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2分别给予68、60～ 66、60、54 Gy,均30 min/次,危及器官根据其与原发肿瘤之间的距离设置限制剂量,由逆向计划系统进行计算并优化出最佳治疗计划,治疗前均应常规验证治疗计划,若治疗计划符合要求[7]则确认执行,否则应调整危及器官限制剂量后重新计算评价。

疗效评价根据RECIST标准[8]分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)以及进展(PD),总有效率(%)=(CR+PR)例数/总例数×100%。不良反应评价按照WHO标准[9]分为0～Ⅳ度。所有患者均接受随访并记录其1年和2年总体生存率、无局部复发生存率以及无区域进展生存率。

2 结 果

2.1 近期疗效评价

治疗后46例患者中,CR 10例(21.74%),PR 28例(60.87%),SD 5例(10.87%),PD 3例(6.52%)。总有效率为82.61%。

2.2 不良反应

由表1可见本组患者治疗不良反应以骨髓抑制、脱发、消化道反应为主,另外也有肝肾功能损害、过敏以及周围神经炎等情况发生。

2.3 随访情况

本组患者均接受24～36个月随访,平均(27.63±2.12)个月。46例患者中,近期死亡7例,1年内死亡4例,2年内死亡3例,1、2年总体生存率为91.30%、84.78%;颈部淋巴结复发4例,复发时间分别为治疗后 4个月、8个月、17个月、22个月,1、2年无局部复发生存率分别为86.96%、80.43%;1年内发现1例患者出现区域进展,2年内生存患者有1例出现区域进展,1、2年无区域进展生存率分别为91.30%、82.61%。

表1 42例胃癌患者化疗主要毒副反应(例)

3 讨 论

鼻咽癌的治疗方案为放疗,但鼻咽癌缺乏特异性表现,导致患者就诊时已达中晚期,单纯放疗效果较差,故而针对局部晚期鼻咽癌的治疗方案仍有待探索,而化疗联合放疗的综合治疗方案受到了多数学者的认可,而TPF方案联合化疗同期调强放化疗方案治疗局部晚期鼻咽癌疗效令人满意。

诱导化疗在手术和放疗前进行,具有以下优势[10]:①手术和放疗前病灶血供未受影响;②可以最早清楚远处微转移灶;③诱导化疗较同步化疗可以采用更大的剂量,且起效更快,更容易,TPF方案联合了多烯紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶3种药物作为诱导化疗,提高了患者的生存率。

顺铂和氟尿嘧啶是治疗鼻咽癌的最常用全身化疗药物,研究表明[11]其单药治疗有效率分别为13%、20%,2者联合有效率为32%,单药与联合用药疗效差异无显著性,但2者联合应用避免了反复静脉穿刺,提高了疗效,减少了不良反应的发生率,且此方案与其他方案相比价格更为低廉,性价比较高,更易被患者接受,且疗效肯定。

本研究采用全程 IMRT技术照射,并按照SMART方案进行放疗,建立直观的三维成像,更加直观准确的勾画靶体积和危及器官,并通过逆向治疗系统对治疗肿瘤靶体积所需的处方剂量和保护危及器官的限制剂量进行计算和优化,增加了肿瘤靶体积的照射剂量提高了疗效,减少了周围危及器官的受照射剂量,更为有效地保护危及器官[12]。

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