连续性静脉血液滤过对脓毒症患者内皮功能的作用

姜福富,覃 纲,韦柳青,马健浩,潘熠平

(广西壮族自治区民族医院ICU,广西南宁,530001)

脓毒症是临床危重症,临床上对于脓毒症的诊治虽取得了长足进步,但其病死率仍居高不下。研究指出,血管内皮细胞功能在脓毒症和MODS中具有潜在的诊断、治疗和预后优势,且循环内皮细胞数量变化可以掌握血管损伤进展[1]。连续性血液净化(CBP)能明显改善患者血流动力学状态、减少血管活性药物的用量,在各种危重症疾病中被列为近20年危重症抢救的重要进展之一。本研究对脓毒症患者进行体外循环血液净化治疗,观察连续性血液净化对其内皮细胞的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年12月～2011年2月入住本院重症监护病房(ICU)的严重脓毒症患者42例,入选年龄18～80岁,标准参照2001年国际脓毒症会议脓毒症诊断标准[2],符合下列客观指标中的2项或2项以上者可认为是以前称谓的败血性综合征即现在的系统性炎症应答综合征:体温>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸率>20次/min或动脉二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg;血白细胞计数>12 000/μ L 或<4 000/μ L,或未成熟白细胞>10%,典型的白细胞计数是起初降至<4 000/μ L,然后在2～ 6 h升至>15 000/μ L,并且未成熟型明显增加。感染引起的系统性炎症应答综合征称脓毒血症。排除标准:传统CBP标准者如急慢性肾衰竭、严重电解质紊乱及酸碱平衡失调;慢性重度心、肝、肾等疾病;急性严重颅脑损伤;长期应用免疫抑制剂或/和免疫功能低下者;治疗不足1 d死亡或出院者。入选患者随机分为2组:联合治疗组22例,其中男16例、女6例,平均年龄(48.50±19.68)岁;常规对照组20例,男13例、女 7例,平均年龄(51.90±14.89)岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者或家属就治疗方案签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均给予抗感染治疗,按2008年脓毒症全球治疗指南的早期治疗方案进行治疗。联合治疗组患者于严重脓毒症确诊后2 h内行股静脉置管,采用连续性肾替代治疗(CRRT)或分子吸附再循环系统(MARS)治疗。采用美国Edwards Baxter(爱德华/百斯特)公司生产的床边血滤机进行CVVH治疗,过滤管为 Fresenius Vial AV600S膜滤器及配套管路,每1 d更换1次滤器,连续3 d。置换液配方采用改良Port配方,置换液均为前稀释方式输入,置换量40 mL/(kg·h),血流量为80～200 mL/min;采用肝素抗凝,脑外伤及术后3 d内的患者采用边缘肝素法联合鱼精蛋白中和,随凝血情况调整肝素用量,对有出血倾向者采用无肝素治疗。

1.3 观察指标

两组患者治疗前后行急性生理学与慢性健康状况评分II(APACHEⅡ评分)及序贯器官衰竭估计(SOFA)评分,以评价患者病情程度。分别于CVVH治疗前及治疗1 d、3 d记录两组患者ICU住院期间生存率、机械通气时间、ICU住院时间。于相应时间点取血标本,离心分离血浆于-80℃保存待测。血管性血友病因子(vWF)采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清含量,试剂为美国Baxter公司进口产品。具体检测方法按照使用说明书操作。

2 结果

2.1 临床转归及30 d生存率

联合治疗组患者ICU住院时间及机械通气时间均明显短于常规对照组(P<0.05或P<0.01)。差异有统计学意义。30 d内共死亡12例患者,联合治疗组3例,常规对照组9例,患者均获得随访,联合治疗组生存率高于常规对照组,SOFA评分显著下降(P<0.01),见表1。

表1 2组患者临床转归及生存率的比较( x±s)

表2 2组严重脓毒症患者APACHEⅡ评分比较( x±s)

2.2 CVVH治疗对APACHEⅡ评分的影响

治疗3d后联合治疗组APACHEⅡ评分明显低于常规对照组(P<0.05)见表2。

2.3 内皮损伤标志物的变化

联合治疗组患者CVVH治疗前血浆vWF浓度较常规对照组变化不明显(P>0.05)。见表3。

3 讨论

重症脓毒症的死亡率约为48.7%。重症脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)是当前重症监护病房(ICU)内的主要死亡原因,全身炎症反应(SIRS)导致机体免疫系统失调是其主要的病理生理基础[3]。已于脓毒症患者血清中发现内皮功能异常的标志物如vWF浓度升高。vWF主要功能是促凝。多种因子刺激致内皮细胞激活或受损均可引起vWF被释放入循环中。vWF的异常可能是发生弥散性血管内凝血(DIC)、MODS的重要因素。故可以看出对 vWF水平检测的重要意

表3 vWF水平在各组间的变化( x±s)

义[4-6]。

若能使机体促炎、抗炎之间恢复平衡,则可显著地改善脓毒症患者的预后。炎性介质的清除,对治疗脓毒症就显得至关重要。但单纯针对某一种因子的治疗并不会有效。CRRT与单一的、短时的血液透析相比[7],可非特异性清除体内过多的水分及免疫活性物质,清除物质多,阻止炎性介质的释放和抗炎性介质水平过高变化,降低血内皮细胞的通透性,维持某些细胞对内毒素血症等的反应应答,有效纠正电解质、酸碱平衡及内环境的紊乱。而使CRRT血流动力学更为稳定,缓解全身炎性反应,更加符合人体生理[8-9]。

本研究提示,联合治疗组治疗3 d vWF虽有下降趋势,但较治疗前相比,结果无统计学差异,考虑到可能与样本量少有关;常规对照组vWF水平呈增高趋势,尽管无统计学意义,该结果从侧面表明CVVH治疗可在一定程度上减轻脓毒症患者内皮细胞损伤,虽按治疗标准积极采取正规治疗,内皮细胞损伤程度并没有随之减轻,甚至仍在进展中。本研究表明,在脓毒症确诊2 h内即积极展开 CBP治疗,可提高患者的生存率,缩短ICU住院时间和机械通气时间,其机制可能在于其对内皮功能的改善。本研究在观察患者病情时发现,治疗3 d后,联合治疗组患者APACHE Ⅱ评分即明显低于常规治疗组,说明联合治疗组患者内皮功能恢复明显。

综上所述,由于CBP治疗是多种机制共同作用的结果,因此关于CBP改善严重脓毒症患者预后及其内皮细胞功能的具体机制仍需进一步研究。

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