无创通气不同压力对慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭患者呼吸循环的影响

倪淑红 涂军伟 赵建平 马丽霞 颜喜梅 蒋淑贞 浙江省金华市中心医院呼吸内科 金华 321000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，目前居全球死亡原因的第四位，WHO公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第五位。有报道高达20%的COPD急性加重期住院患者可能应该接受无创正压通气治疗[1]，近年来双水平气道正压通气（BiPAP）治疗已广泛应用于临床，并取得较好疗效[2]，但如何合理设置吸气正压（IPAP）和呼气正压（EPAP），目前尚无依据。2007年8月—2010年6月笔者通过BiPAP不同压力治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，观察治疗前后参数的变化及不同压力对各参数的影响，阐明无创正压通气的意义及为临床合理设置压力水平提供一定依据。

1 临床资料

选取我科住院的COPD急性加重期并发Ⅱ型呼吸衰竭患者45例，年龄60～84岁，男37例，女8例，诊断符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD诊治指南[3]，并有下列情况之一者：①中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中重度酸中毒和高碳酸血症，呼吸频率＞25次/min。排除标准：①呼吸抑制或停止；②心血管系统功能不稳定；③嗜睡，意识障碍或不合作者；④易误吸者；⑤痰液黏稠或有大量气道分泌物；⑥近期曾行面部或胃食管手术；⑦头面部外伤，固有的鼻咽部异常；⑧极度肥胖；⑨严重的胃肠胀气。

45例随机分为A组、B组、C组，各15例，三组患者年龄、病程、第一秒用力呼气容积（FEV1）、BMI（kg/m2）等无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

组别n/例年龄/岁病程/年FEV1/LBMI/（kg/m2）A 组 15 74.93±6.33 17.07±4.20 0.64±0.06 22.13±1.80 B 组 15 73.53±5.97 14.67±4.15 0.65±0.05 22.03±1.77 C 组 15 74.53±4.61 14.53±3.50 0.64±0.03 22.77±1.21

2 治疗方法

三组均在常规药物治疗，如吸氧、抗感染、祛痰、应用支气管扩张药、糖皮质激素、纠正电解质紊乱的基础上应用BiPAP治疗。具体方法为经口鼻面罩与美国伟康BiPAP Vision呼吸机连接，选择S/T模式下设置参数，RR16次/分，吸入氧浓度（FiO2）35%～45%，呼气末正压（PEEP）为4cmH2O，初始IPAP为10cmH2O，隔15～20min，以2～3cmH2O的水平递增，分别至A组12cmH2O，B组15cmH2O，C组18cmH2O，通气过程允许10～15min 暂停，作咳嗽、咳痰、饮水、服药、讲话等，每天至少应用16h以上。

观察指标：分别于通气前、通气后72h观察血气分析、潮气量（VT）、心率（HR）、血压（SBP）并记录通气治疗中的并发症及患者的主观感受。

3 治疗结果

3.1 临床疗效 三组治疗72h后与治疗前比较，pH、PaO2、PaCO2、HR、VT 均有显著改善（P＜0.05），SBP 差异无显著性（P＞0.05）。治疗 72h后，C组PaCO2较A组明显下降（P＜0.05），VT明显增加（P＜0.05），pH、PaO2、HR、SBP无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 三组治疗前后各项指标变化比较（±s）

表2 三组治疗前后各项指标变化比较（±s）

注：与治疗前比较，▲P＜0.05；与 A 组治疗后比较，*P＜0.05

组 别 n/例A组 治疗前 1 5治疗后 1 5 B组 治疗前 1 5治疗后 1 5 C组 治疗前 1 5治疗后 1 5 p H P a O 2/m m H g P a C O 2/m m H g H R/（次/m i n）S B P/m m H g V T/m L 7.2 2 7±0.0 2 7 5 4.4 0±3.5 2 9 0.3 5±5.6 3 1 1 8.2 0±1 5.8 8 1 3 2.7 3±9.7 0 3 0 8.1 3±5 2.3 0 7.3 3 3±0.0 3 0▲ 7 8.6 7±6.0 6▲ 6 4.4 7±8.9 9▲ 9 6.4 0±8.4 6▲ 1 1 7.8 7±9.5 6 3 8 5.6 0±6 3.3 1▲7.2 4 5±0.0 3 8 5 6.4 7±2.2 3 8 6.8 0±8.6 5 1 1 9.0 0±1 2.1 7 1 3 6.4 7±1 5.5 2 3 0 3.2 7±3 2.8 3 7.3 3 7±0.0 3 6▲ 8 2.2 7±7.0 1▲ 6 3.9 3±9.9 0▲ 9 9.0 7±7.5 6▲ 1 2 3.9 3±8.7 1 4 0 0.0 0±3 9.3 4▲7.2 4 0±0.0 2 9 5 4.5 3±4.2 7 8 8.8 0±6.1 6 1 2 2.3 3±1 4.7 3 1 3 1.9 3±7.0 5 9 3.8 0±3 2.2 5 7.3 6 1±0.0 1 8▲ 8 0.3 3±8.2 4▲ 5 3.2 7±5.5 2▲* 9 8.3 3±9.1 5▲ 1 1 9.5 3±1 2.8 7 4 3 4.2 0±5 6.5 6▲*

3.2 临床转归 45例患者均好转出院，无气管插管病例，呼吸衰竭纠正4天内28例，7天内9例，10天内8例，病情稳定，脱离辅助通气治疗。

3.3 并发症和主观感受 见表3。

表3 三组患者并发症情况 例

4 讨论

COPD患者主要因气道阻力增加，肺泡弹性纤维减退和破坏导致肺组织过度通气和气道动态陷闭，引起缺O2和CO2潴留，使得长久处于低氧、高碳酸血症和循环功能障碍等病理过程中，造成呼吸肌供血不足，供氧减少，呼吸肌收缩力减退或疲劳，氧输送和利用发生障碍[4]。在治疗呼吸衰竭过程中，BiPAP能提供两个不同压力水平，IPAP与EPAP，在吸气相提供一个IPAP，以扩张支气管克服气道阻力，从而减少呼吸功消耗，减少耗氧量，缓解呼吸肌疲劳；在呼气相提供一个较低压力EPAP，对抗PEEPi，降低气道阻力，利于气体排出，逆转小气道等压点，使因通气不良而萎缩的肺泡重新膨胀，并防止小气道塌陷，增加肺泡有效通气量，促进气体在肺泡内合理分布，改善通气/血流比例，从而提高PaO2，降低PaCO2。同时BiPAP Vision呼吸机可调节O2浓度，改善缺氧效果明显。

本组结果显示，BiPAP能较好地缓解COPD急性发作期并发呼吸衰竭患者的症状和生命体症，C组较A组VT增加明显，PaCO2下降明显，表明在较高压力支持水平通气时效果更显著。观察未发现对血压有不良影响，但我们认为在用BiPAP时注意维持足够血容量，并注意监测血压、心率的变化是必要的，以免引起血流动力学方面的并发症。

临床应用无创正压通气治疗COPD时，吸气压一般在12～20cmH2O，而食道上下端括约肌阻力为30cmH2O[5]，因此胃肠胀气的发生率低。三组患者均有胃肠胀气发生，但无显著差异，胃肠胀气主要是由于说话、紧张、张口呼吸引起，经指导正确的呼吸方式后症状渐消失，未影响治疗。应用BiPAP初共有11例（24.44%）患者出现恐惧感，与患者年龄较大，对无创通气不了解，紧张，不能达到人机同步，产生窒息感有关。经耐心、细致讲解无创呼吸机治疗的优点，指导正确的呼吸，鼓励患者试用后恐惧感消失，能较好配合。

总之，无创正压通气治疗COPD急性加重期疗效确切、安全，适应证广，可以减少有创通气的使用。但无创通气的参数应根据患者病情、肺的顺应性，及患者的耐受力进行合理设置。

[1]Plant PK，Owen J，Elliotl MW.One year prevalence study of acidosis in patients admitted to hospital with an ezacerbation of COPD implications for noninvasive ventilation[J].Thorax，2000，55（2）：550-554.

[2]李辉，刘春喜，吴燕，等.无创通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭 28 例[J].临床肺科杂志，2004，9（1）：33-34.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[S].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[4]曾祥毅，欧相林，王小平，等.双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期[J].中国危重病急救医学，2004，5（16）：306-307.

[5]钮善福.面罩机械通气氧疗在救治呼吸衰竭中的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（15）：293-294.