临床药师参与1例术后出血患者抗菌药物应用分析

2011-08-06甘肃省中医院兰州市730050

中国药房 2011年38期

张民（甘肃省中医院，兰州市 730050）

合理使用抗菌药物是一件关系到人类安危的大事，加强抗菌药物合理使用的管理已成为各级医院关注的重点，也是医疗质量管理的重要指标，这就要求广大临床药师不断更新和扩展药学及临床知识，从药品不良反应（ADR）、相互作用、药学监护以及临床症状、体征等多方面综合考虑，通过与临床医技护的密切合作，找到深入临床的切入点，才能更好地为患者服务，不断提高医疗服务质量，将一切ADR和药疗事故的可能性降到最低，为保证临床合理用药、正确治疗做好细致工作。笔者为抗感染药专业临床药师，根据自己在深入临床工作中遇到的一些个案，总结出有出血倾向的患者抗菌药物的选用与药学监护，也为药师在临床开展工作找到一些切入点，以便更好地为患者服务。

1 临床资料

患者，男性，45岁，于2008年6月因右肝占位在外院行“肝右后叶切除术”，术顺，术后反复高热；经引流管行造影提示右膈下脓腔与升结肠及胆道形成内瘘，遂于2008年9月23日行腹腔冲洗引流+回肠造瘘+T管引流术，术顺，术后恢复可。原拟在数月后行造口回纳术，但2009年2月13日复查造影提示结肠肝曲处见一局限性狭窄段。病程中偶有食海鲜后出现剑突下疼痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、腹胀等。为求进一步治疗，遂于2009年6月26日来我院门诊，拟“升结肠胆道瘘”收治入院。2009年7月1日患者在全麻下行“探腹+复杂黏连松解+右半结肠切除术”，术中失血1 500 mL，术后出现失血性休克、凝血酶原时间（PT）延长、D-二聚体（D-D）升高、凝血机制异常、肝功能损害等。主要药物治疗情况见表1；各项检查见表2。

表1 患者在ICU主要药物治疗情况Tab 1 Main drug treatment of the patient in ICU

表2 临床各项检查指标Tab 2 The indicators of clinical examination

2 患者药物治疗分析

患者术中失血约1 500 mL，术后曾因大量失血（可能为腹腔壁渗血）而休克，血容量下降导致失血性肝损。而对于有严重出血倾向的患者，抗菌药物该如何选用、治疗中还应该关注哪些方面的因素，成为临床医师和药师讨论的焦点，也为临床药师更好地深入临床找到了切入点。

2.1 抗感染治疗及药品选择

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《抗菌药物临床应用指导原则》等，对于结、直肠手术预防用药可选用第2代头孢菌素或头孢曲松、头孢噻肟，可加用甲硝唑[1，2]，故术后使用头孢美唑+甲硝唑抗感染治疗，次日患者体温升高至39.1℃，胸片示右肺感染。考虑到患者术后病情较重，抗菌药物选择应兼顾预防腹部感染和治疗肺部感染，故临床医师预升阶梯使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗。但实验室检查结果示：PLT 38×109·L－1、国际标准化比值（INR）1.43、D-D 2.35 mg·L－1，且前日出血量较大，血性引流液1 275 mL，而头孢菌素类（包括头霉素类的头孢美唑）能引起血小板减少、抑制肠道维生素K（VitK）的生成，使PT延长，引起出血倾向等不良反应[3～5]。尤其是头孢哌酮结构中具有甲硫四唑（MTT）基团，MTT基团在体内代谢会消耗VitK，另一方面头孢哌酮在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泄，这样肠道正常菌群受抑制，使肠内菌群紊乱，影响VitK吸收，使凝血因子合成受阻，出现明显的出血现象，临床上也多有报道[4，6～8]。针对该患有出血并发肺部感染的实际情况，临床药师推荐使用哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗感染治疗，经过详细比较，医师采纳了药师的建议。

2.2 合并用药

患者术后进入ICU，当晚大量失血并休克，PT延长，凝血机制出现异常，进行抢救；次日仍失血较多，休克。因此，止血是该患者药物治疗的重点之一。先后使用VitK1、止血敏、止血芳酸、止血环酸、血凝酶、奥曲肽（辅助）等药止血，通过几种作用机制不同的止血药，从不同途径抑制出血；并同时补充血容量。经对症治疗，患者的引流液显著减少，并从血性引流液到淡血性直至无血，说明腹腔壁的渗血情况得到有效控制。

2.3 辅助措施

7月2日肝功检查示：TBIL、DBIL值偏高，可能为失血过多引起血容量不足而导致缺血缺氧性肝损害。而一旦出现肝损又会影响凝血因子在肝脏的合成，进一步加重出血倾向甚至DIC，尤其该患曾因肝癌切除肝右后叶。因此，避免使用对肝脏有损害的药物和保肝治疗也是重要环节。主要使用了还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷等进行保肝治疗。

通过以上止血、抗感染、保肝等积极治疗，患者病情逐步稳定，8日后转入普通病房进一步治疗。

3 讨论

随着抗菌药物的广泛应用，使多种细菌性感染得到了有效治疗和控制，许多顽疾得以治愈。但同时由于抗菌药物的不合理使用，使得细菌耐药性、菌群失调、二重感染、过敏反应、神经毒性反应、致畸性以及出血倾向等各种ADR也随之不断出现。而抗菌药物使用后引起的出血倾向，有时却会被临床所忽视，给治疗带来一定风险，很可能造成病情的加重，甚至危及生命。

3.1 可引起出血倾向的抗菌药物[3～8]

很多抗菌药物在使用后，尤其长期大剂量使用后可引起血小板减少、凝血酶原时间延长、肠道VitK的合成受到抑制等，从而使PT延长，引起出血倾向。当临床遇有出血或出血倾向的患者，应尽量避免使用这些抗菌药物。

3.1.1 可引起血小板减少的抗菌药。如青霉素类（发生率相对较低）；头孢菌素类；头霉素类；美罗培南；氨基糖苷类（较少见）如奈替米星；大环内酯类的阿奇霉素、克拉霉素；四环素类；喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星、加替沙星；糖肽类如万古霉素、替考拉宁；林可霉素类；磺胺类；抗真菌药如氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶、卡泊芬净；甲硝唑、夫西地酸、利奈唑胺等。

3.1.2 可引起凝血酶原时间延长的抗菌药。如头孢丙烯、头孢孟多、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢吡肟等头孢菌素类；碳青霉烯类的美罗培南、亚胺培南；克拉霉素；喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星、加替沙星等；抗真菌药如卡泊芬净等。

3.1.3 可抑制肠道VitK合成的抗菌药。几乎所有的头孢菌素类都可抑制肠道细菌产生VitK，因此具有潜在的致出血作用。尤其具有MTT基团的头孢菌素如头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮、拉氧头孢等，还能在体内干扰VitK循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致较为明显的出血倾向。头霉素类如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等可引起VitK缺乏，表现为低凝血因子Ⅱ血症。美罗培南、小诺米星等也偶见。

3.2 加强药学监护

如必须使用可引起出血倾向的抗菌药时，应根据细菌培养和药敏结果结合临床实际调整用药，同时密切监测患者PT、DIC、PLT等指标，并适当补充VitK，以防止出血。

3.3 合理选用止血药

目前，临床上常用的止血药依据不同的作用机制大体上可分为3类[3，5]：（1）促进凝血过程的止血药，主要有VitK、止血敏和血凝酶、凝血酶原复合物等。（2）抗纤维蛋白溶解的止血药，如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸、抑肽酶等。（3）促进血管收缩的止血药，常用的有酚磺乙胺、卡巴克洛等。奥曲肽可选择性地减少门静脉及其侧支循环的压力，降低食管胃底曲张静脉的压力，抑制胰高血糖素的分泌和拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用，而对全身血流动力学影响小，因此对食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗有较好的疗效[3，5]，可作为止血辅助用药。