紫杉醇联合顺铂同期放化疗治疗鼻咽癌患者临床观察及护理

唐华英 黄迎春 李雪梅 陆秋云

(桂林医学院附属医院放疗科，广西桂林 541001)

鼻咽癌治疗失败的原因是局部复发和远处转移。肿瘤的临床实践证明，同期放化疗较单纯放疗能取得更好的治疗效果［1］。综合治疗可提高肿瘤局部控制率，降低远处转移率，而毒性反应有叠加，治疗方案不同，毒性反应不同。我科采用紫杉醇联合顺铂行同期放、化疗，取得较好疗效。期间我们注意观察急性毒性反应，并加强护理，所有患者均能完成治疗计划。现将护理方法报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

选择自2006年1月至2009年10月首程治疗的鼻咽癌患者90例，病理确诊为低分化鳞癌，临床分期为Ⅲ期59例、Ⅳa期31例(福州92分期)，Karnofsky≥70分，肝功能及血象正常，男72例，女18例，年龄18－75岁，中位年龄51岁。在患者知情同意的前提下，按入院顺序随机分为两组，分为单纯放疗组(对照组)及紫杉醇+顺铂同期放化疗组(观察组)。对照组42例，观察组48例，两组患者年龄、性别、临床分期、身体状况(KPS评分)均无统计学差异。

1．2 治疗方法:

采用直线加速器6mVX射线，鼻咽部总剂量68Gy－76Gy，颈部总剂量 60Gy－70Gy。紫杉醇联合顺铂方案(紫杉醇:135mg/m2，第 1天;顺铂30mg/m2，第1－3天);化疗期间均用法莫替丁、苯海拉明、地塞米松等抗过敏;同时心电监护，4周为1周期，共行2个周期，化疗前给予抗过敏预处理、化疗后给予水化、止吐、利尿、碱化尿液。化疗期间放疗不中断。

1．3 给药方法

将紫杉醇用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴3小时。为了预防发生过敏反应，紫杉醇开始输注前12小时和6小时各口服地塞米松片10mg;紫杉醇开始输注前30分钟按医嘱给予苯海拉明注射液40mg或异丙嗪注射液25－50mg肌肉注射或口服;静脉注射法莫替丁针20mg或雷尼替丁注射液50mg。

1．4 急性毒性反应评价

同期放化疗期间，每周观察皮肤、口腔粘膜、消化道反应2次，查血象1次，每周期化疗前后查血常规、肝肾功能，每2周查心电图、胸片，密切观察其评分、体重、骨髓抑制、胃肠道反应、皮肤、口咽粘膜反应等情况。急性毒副反应按RTOG急性放射损伤分级标准及WHO抗肿瘤药物毒副反应分级标准规定。

1．5 统计学方法:

分类资料统计分析采用χ2检验，采用SPSS13．0统计软件进行统计分析，P＜0．05表示两者差异有统计学意义。

2 结果

同期放化疗组(观察组)毒副反应主要表现为口咽黏膜的损伤100%(48/48)、胃肠道反应77%(37/48)、骨髓抑制75%(36/48)，放射性皮肤损伤100%(48/48)、肌肉疼痛63%(30/48)、过敏反应8%(4/48)、脱发 100%(48/48)、肝肾功能毒性19%(9/48);单纯放疗组(对照组)毒副反应主要表现为口咽黏膜的损伤100%(42/42)、胃肠道反应14%(6/42)、骨髓抑制26%(11/42)、放射性皮肤损伤100%(42/42)。两组共有的毒副反应中，观察组的毒副反应明显高于对照组，结果见表1

表1 不同治疗方法毒副反应比较

紫杉类化疗药联合顺铂同期放化疗治疗局部晚期鼻咽癌取得了较好的临床疗效，该方案在鼻咽癌的综合治疗上运用较多［2］，主要毒副反应是增加了Ⅰ～Ⅱ级骨髓抑制、胃肠道反应、口腔粘膜损伤、肌肉疼痛、过敏反应的发生率，经对症处理后均可耐受，所有患者均顺利完成治疗，未见明显肝、肾功能损害及心电图异常变化。为更好配合肿瘤综合治疗的顺利进行，针对上述临床治疗中患者主要的毒副反应，开展综合护理显得尤为重要，不仅要关注放疗的护理，也要关注化疗的护理。

3 护理

3．1 治疗前给予心理干预

本组病例均为首程放疗恶性肿瘤患者，对治疗方案，既寄予希望，又担心不能承受治疗副作用，常有矛盾心理，因此，通过全面评估患者，进行有计划、有目的、有针对性的适时护理干预，提高了患者及家属对治疗、护理的依从性，加强患者的自我护理能力。治疗前及时了解患者的心理状态，关心和体贴患者，认真细致地做好心理疏导工作，鼓励患者树立生存的信念，在取得患者配合的同时，向其介绍放疗的方法、过程及放疗中可能出现的不良反应，减轻患者紧张和恐惧感。［3］治疗中注意观察病情变化，解释说明毒性反应持续时间，并给予及时对症处理，对患者多安慰和鼓励帮助其树立战胜疾病的信心。本组患者能保持乐观心态，无1例因心理问题放弃治疗。

3．2 用药时护理

为了防止药液外渗，影响疗效，应经深静脉置管或给予外周静脉留置针，紫杉醇宜采用专用输液器，严格遵医嘱执行化疗前用药，严密监测生命体征，并进行床边心电监护，输注开始1小时内每15分钟测血压、心率、呼吸各1次，注意有无过敏反应，以后每30分钟测1次，调整好输液速度，输注时间为3小时。先输紫杉醇后输顺铂，顺铂需避光输注，用药期间注意水化、利尿、碱化尿液，注意观察尿量和肾功能。护士配药时做好自身防护。

3．3 不良反应护理

3．3．1 骨髓抑制的护理

主要由化疗引起，表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，常发生于化疗结束7－15天。化疗结束第2天查血象1次，以后每周1次，注意观察有无乏力及体温变化。白细胞降至2．9×109/L以下者，给予重组人粒细胞刺激因子150ug皮下注射，连续3天，并嘱其注意保暖，预防感冒。用药2－3天血象恢复正常。本组病例中有1例患者白细胞降至0．8×109/L，为了预防感染，予保护性隔离转至单人房间，病室内地面、床、桌椅等用含氯为500mg/L消加净液擦试，每日1次，保持室内清洁及空气清新。予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗，1周后查血象恢复正常。同期放化疗组无1例出现交叉感染。

3．3．2 胃肠道反应的护理

(1)恶心、呕吐:出现最早，化疗当天即出现，化疗结束后3－5天缓解，其基本原因是由于DDP进入血液刺激肠嗜咯细胞释放5－HT3，后者在刺激小肠内5－HT3受体，使十二指肠发出冲动，再通过迷走神经兴奋呕吐中枢而引起。因此，静脉点滴DDP前、后30分钟分别给予托烷司琼或昂丹司琼注射液静脉滴注和静脉推注，减轻恶心、呕吐反应。呕吐时及时清理呕吐物，保持环境清洁，吐后给予温盐水漱口，去除口腔异味，呕吐间隙期及化疗结束后鼓励患者少量多餐，进食清淡、易消化食物，避免油腻。食物宜温暖，忌生、冷、刺激性食物，并多喝淡盐水，补充水分。

(2)便秘是由于化疗期间进食少、口腔粘膜炎咽喉疼痛进食困难所致，指导患者多吃蔬菜、水果、粗纤维食物，清晨喝蜂蜜水润肠，必要时用开塞露通便或中药灌肠。

3．3．3 口干、口腔粘膜炎的护理

口干、咽部疼痛口腔黏膜炎是化疗或放疗常见并发症。放射治疗时，由于唾液腺在照射范围内，放射剂量达40Gy时唾液腺受损，唾液分泌减少，粘液增多，口腔自洁作用及唾液PH值下降，放射性口腔黏膜炎此时最重，而此时进行第二疗程化疗，口腔黏膜炎比第一疗程化疗时加重，加之抗生素使用，易合并真菌感染。因此，化疗开始，即嘱患者多喝水，用漱口液含漱，5－6次/天。第二周期化疗时增加含漱次数，喝水量2000ml/天以上，同时给予2．5%碳酸氢钠溶液含漱，以预防真菌感染。口腔疼痛影响进食，给予生理盐水500ml加入0．5%甲硝唑100ml、2%利多卡因10－20ml、维生素B1220－40mg含漱，10ml/次，4－6次/日。2例Ⅳ级粘膜炎者暂停放疗，用2%利多卡因液局部麻醉后给予特殊口腔护理，2次/天，结合漱口液含漱、雾化喷喉，静滴抗生素，5－7天好转恢复放疗。

3．3．4 放射性皮炎的护理

放疗2周左右，放射野可见红斑，皮肤瘙痒，放疗第4－5周瘙痒加重，易发生溃疡。放疗开始注意检查，协助患者修剪指甲，放射野皮肤瘙痒时可涂冰片滑石粉，避免挠抓，宜穿棉质低领开衫衣服，注意防风、防晒，禁涂刺激性药物。护理上保持皮肤清洁、干燥，清洁时用温水和柔软毛巾轻轻蘸洗，禁用肥皂擦洗，避免用手撕剥皮肤脱屑，外出时应予以遮挡，防止日光直接照射。［4］2例患者第五周双颈部放射野出现1．5cm×2．0cm皮肤破裂、渗液，给予局部暴露，重组人表皮生长因子外用溶液外喷，每天2次，5－8天愈合。

3．3．5 肾毒性的预防

低剂量顺铂化疗与高剂量顺铂化疗均有可能出现肾毒性。在化疗前后对患者进行水化治疗，嘱患者多饮水，以加速顺铂的代谢产物排泄，记录24小时尿量，密切观察尿液颜色、性质。保持24小时尿量3000ml以上并定期复查肾功能。本组病例均采取了适当水化，无一出现肾功能损伤。

3．3．6 肌肉酸、关节痛的护理:

48例患者中30例输注紫杉醇后出现全身或下肢肌肉、关节酸痛，发生率63%，一般在输注后2～3 d出现。在护理中应耐心向患者解释疼痛的发生是药物常见副作用，是完全可以控制的，消除其疑虑。［5］绝大多数患者予止痛药对症治疗后疼痛解除，精神、饮食、睡眠得到很大改善。

3．4 健康指导

3．4．1 饮食护理

患者放疗期间由于唾液腺受损引起口干;口咽粘膜充血、水肿致吞咽困难、疼痛，化疗引起消化道反应导致食欲不振，应给予患者进食清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素、避免刺激性的温凉流质或半流质，在化疗前1小时避免进食，保持口腔清洁，用呋喃西林液及维生素B12溶液含漱，避免感染。

3．4．2 功能锻炼

在放射治疗开始时起至放射治疗结束后3个月内，每天进行张口锻炼，尽可能地让患者多张口做咀嚼动作，也可口含小圆形的塑料瓶或光滑的小圆木等，每次10分钟 ，每天3次，活动两侧颞颌关节;每天进行颈部肌肉、关节的锻炼，如颈部运动:头前屈、后仰及头部旋转运动，以锻炼颈部肌肉，加强颈部功能及吞咽功能(高血压病、颈椎疾患者不宜做此运动)。双手指轻柔按摩颈部，避免张口困难及颈项强直。

3．4．3 出院指导

放射治疗后1月内照射野皮肤避免风吹、日晒和强力搓洗，禁涂刺激性药品及化妆品。坚持张口锻炼及颈部肌肉锻炼;坚持鼻腔鼻道冲洗，适量锻炼，避免劳累;根据医嘱定期门诊随诊复查。

4 结语

同期放化疗已成为局部晚期鼻咽癌的标准治疗，化疗在鼻咽癌的治疗中日益受到重视，这要求放疗科护理工作不仅要掌握单纯放疗的护理措施和特点，还要熟悉化疗的护理技巧及各种化疗药物的特性，同时要重视个性化心理护理，使患者认识癌症，增加战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合治疗，增强耐受性，减少毒副反应，顺利完成同期放化疗。

［1］ Baujat B，Audry H，Bourhtis J，et al．Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma an individual patient data metaanalysis of eight random ized trial and 1753 patients［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，64(1):47 －56．

［2］ Nabell L，Spencer S．Docetaxel with concurrent radiotherapy in head and neck cancer［J］．Semin Oncol，2003，30(6 suppl 18):89－93．

［3］ 王红霞，王丽，王妍娃．30例鼻咽癌放疗患者护理体会［J］．护理实践与研究，2008，5(3):31－32．

［4］ 金玉爱，蔡谦，邱雪萍．调强放射治疗鼻咽癌急性毒副反应的护理［J］．护士进修杂志，2008，23(6):571－572．

［5］ 王开珍，蔡聪梅，李顺维．紫杉醇治疗中晚期恶性肿瘤的观察与护理［J］．护士进修杂志，2008，23(20):1908－1909．