经胸微创室间隔缺损封堵术21例临床分析＊

郑勇黄震

(泰山医学院附属医院心脏外科，山东泰安 271000)

室间隔缺损(ventricular septal defec，VSD)是最常见的先天性心脏病之一［1］，其治疗方法为在体外循环下进行的开胸手术以及介入封堵术。近年来非体外循环下经食管超声(transesophageal echocardiography，TEE)引导右心室穿刺封堵术治疗VSD在多家心脏中心应用［2，3］。该术式在心脏跳动下进行，无需体外循环，可以避免外科手术带来的创伤及手术瘢痕大、传统介入费用高昂等问题。我们综合2009年1月至2010年12月与安贞医院合作进行21例经胸室间隔缺损封堵术进行临床分析，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，其中男13例，女8例。年龄8月～3.5岁，平均(2.5 士 0.5 岁)，体重 8 ～15kg，平均(15士5kg)。经胸超声心动图(TTE)提示VSD破口直径5～11 mm。全部病例均合并轻～中度肺动脉高压，无其他合并畸形。

1.2 手术方法

切口位置据VSD位置选择，胸骨正中中下1/3切口(上至乳头，下至剑突)可用于膜周型和肌部型，左侧胸骨旁第Ⅱ肋间切口可用于干下型。胸骨正中中下1/3切口时在切口范围内锯开胸骨下段，撑开胸骨，切开心包并悬吊，显露右心室表面;左胸骨旁第Ⅱ肋间切口时在胸骨左缘第Ⅱ肋间做一3～4cm横切口进胸，暴露右心室。以手指轻触右室前壁，确定震颤最明显的部位，再次行TEE以确认VSD位置及大小，决定穿刺点及穿刺方向。以带垫片4－0 prolene线于拟穿刺部位"U"字缝合，在缝合圈套内进行穿刺。在TEE指导下插入导引钢丝，并将此导引钢丝穿过VSD进入左室腔内，退出穿刺针后引入扩张鞘管扩张，退出鞘后将带有适宜大小(一般可选择比测量VSD范围大1～2mm)封堵器的导管沿导引钢丝输入左心室(若应用偏心封堵器则应首先在输送器做标记，使大缘对准主动脉瓣远端，但仍须在TEE下仔细辨认VSD偏心方向)，轻轻行推拉实验证实无移位，再次行TEE以证实封堵器位置良好，无残余分流，未引起或加重二、三尖瓣功能障碍或主动脉瓣反流，ECG排除传导阻滞后，释放封堵器，撤出输送装置后缝线打结，冲洗心包，视具体手术情况确定是否安放心包引流管，钢丝缝合胸骨下段后逐层关胸，手术结束。

1.3 术后处理

成人术后口服阿司匹林抗凝，100mg/d;小儿3mg/kg.d－1，连续口服3个月。术后应用抗生素预防感染，连续3日。出院前及出院后1个月常规复查胸片、心电图及超声心动图，主要观察封堵器位置是否固定、正确，是否存在残余分流，是否影响瓣膜启闭，是否存在溶血现象等并发症。

2 结果

21例患者均1次封堵成功，无封堵器脱落，无需输血。安置封堵器过程均在30 min内完成，手术全过程均≤60 min。所有患者均在术后2h内拔除气管插管，6h内进食，3～5天内出院，出院前均行经胸超声心动图检查，提示心功能正常，封堵器位置固定，对周边毗邻结构无影响。

3 讨论

室间隔缺损是指心室的间隔部分因组织缺损而引致左右心室之间存在异常交通，从而引起心室内左向右分流，产生血液动力学紊乱的一种心脏病。先天性室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，约占出生活婴儿的0.2%和先天性心脏病的40%，即每1000名新生儿中就有2名患有室间隔缺损的患儿。Roger(1879年)首先报道本病。Lillehei［4］(1955年)用交叉循环技术首次完成室间隔缺损的修复。Lock［5］等最早于1988年用Rashkind双面伞封堵器成功封堵肌部室间隔缺损。1998年AMIN等首先在超声引导下心脏跳动时通过右室流出道穿刺实施肌部室间隔缺损的封堵，取得了良好效果［6，7］。Bacha 等［8］报道一组经右室壁行 VSD 封堵的临床病例，并有1例行胸骨下段切口封堵。

目前对于室间隔缺损的治疗方式主要有外科治疗及介入治疗。传统外科手术技术成熟，疗效确切，创伤大;传统手术对于修补效果的评估存在不即时性。介入的方式主要适用于中央型的中、小型VSD，年龄小于2 岁或体重小于 8 ～10 kg［9］、造影剂过敏者均受限，对技术及外周血管条件要求较高，而且费用昂贵。

我们体会经胸微创室间隔封堵术的优点如下:①适应证较介入治疗宽。一般只要在超声心动图下证实缺损有边缘均可。最适合治疗肌部VSD，因肌部VSD穿刺点距离缺损较近，不存在损伤传导束的风险。②术中心脏跳动下实时TEE监测，找寻缺损相对容易，而且可及时发现有无残漏、是否累及二尖瓣瓣膜组织等。③经胸部小切口直接送入输送器，不受股静脉内径限制;与介入技术比较，可有效避免心包填塞及医源性假性动脉瘤或动静脉瘘等并发症［10］。④术中通过垂直推拉试验测试封堵器的牢固程度，术后不易发生脱落和残余漏。⑤肺动脉高压中肺动脉压力处于临界水平的患者，封堵可有效避免肺动脉高压相关并发症的发生。⑥若封堵失败，可即刻开胸行体外循环下传统外科手术补救，安全性高。⑦无须体外循环，无须输血，手术时间相对传统手术大大缩短，患者术后恢复较快。⑧切口小，创伤小，几乎不留瘢痕，对患者愈后的心理影响较小。

本组21例封堵器均一次性安置成功，无封堵器脱落，未输血。在施术过程中我们体会应注意以下问题:①需有熟练的超声心动图医师密切配合。超声心动图在术前病例的选择、封堵器大小的选择和术中监测安置，以及术后疗效的评价方面有着重要的作用。②根据缺损位置及大小选用合适的封堵器，③术中止血彻底。由于该术式切口小，一般不常规放置心包引流，须防止心包填塞等并发症。④术后抗凝治疗防止血栓形成，成人口服阿司匹林100mg/d，儿童3 ～5mg/kg.d－1，连续3 个月。

［1］ 刘豫阳.室间隔缺损.见:宁寿葆.现代实用儿科学［M］.上海:复旦大学出版社，2004:579－581.

［2］ 赁可，干昌平，唐红，等.经心室穿刺封堵婴幼儿非肌部室间隔缺损39例［J］.中华胸心血管外科杂志，2008，24(6):367－369.

［3］ LI F，CHEN M，QIU Z，et a1.A new minimally invasive technique to occlude ventricular septal defect using an oecluder device［J］.Ann Thorac Surg，2008，85:1067 －1071.

［4］ 小儿心脏外科学［M］.刘锦纷，主译.北京:北京大学医学出版社，2005:268 －289.

［5］ Lock JE，Block PC，McKay RG，et al.Transcatheter closure of ventricular septal defects.Circulation，1988，78:361 －368.

［6］ Amin Z，Gu X，Berry JM，et al.Periventricular closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg，1999，68:149 －153.

［7］ AMIN Z，BERRY JM，FOKER JE，et al.Intraoperative closure of muccular ventriculai septal defect in a canine model and application of the technique in a baby［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115:1374－1376.

［8］ Bacha EA，Cao QL，Starr JP，et al.Perventricular device closure of muscular ventricular septal defects on the beating heart:Technique and results［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，126:1718－1723.

［9］ Pedra CA，Pihkala J，Lee KJ，et al.Transcatheter closure of atrial septal defects using the cardio － seal implant［J］.Heart，2000，84(3):320－326.

［10］ Kang YF，Cai ZJ，Cheng YG.Video assisted thoracoscopie cardiac surgery in closure of atrial septal defect without extracorporeal circulation［J］.J Fouah Milit Med Univ，2000，21(7):S197.