螺旋CT在小儿先天性胆总管囊肿诊断中的价值*

徐龙春 孔 伟 吕方启

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

先天性胆管囊肿(congenital choledochocyst CCC) 又称先天性胆管囊性扩张症，可发生于肝内、外胆管的任何部分，也是引起小儿右上腹部肿块常见的原因[1]。随着B超、CT等影像学的发展，本病确诊率得到很大提高。现将我院15例经手术证实的先天性胆总管囊肿的CT表现分析如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

收集经手术证实资料完整的先天性胆总管囊肿患儿15例，其中男9例，女6例，年龄最大34岁，最小1岁，平均年龄4.5岁。表现为右上腹部包块10例，黄疸8例，腹痛11例，营养不良4例，发热、呕吐等消化道症状6例，4例出现肝功能异常。

1.2检查方法

采用美国GE公司Lightspeed 4层16排螺旋CT机。全部病例行CT平扫及增强扫描。层厚5mm，螺距0.75，重建间隔1.25 mm，电压130 kV，100毫安。不能合作患儿检查前口服10%水合氯醛0.5 ml/Kg体重。将扫描资料从主机传至VOXELQ独立工作站上。利用工作站上的测量软件，在轴位图像上进行测量。

1.3先天性胆总管囊肿的分型方法

按Todani分型。I型：胆总管囊性扩张，约占胆总管囊肿的90%以上；II型：胆总管憩室型，较少见，占2%～3.1%；III型：胆总管囊肿脱垂型，罕见，仅占1.4%；IV型：肝内外胆管囊肿；V型：肝内胆管单发或多发囊肿[2]。

2 结 果

2.1CT征象

平扫：Ⅰ型中12例为单发囊肿，表现为肝肾隐窝处边缘光整的圆形囊性低密度影，囊肿对周围组织产生不同程度的推移。2例囊肿体积较大，囊肿下端达到盆腔上缘，直径大于12 cm。Ⅰ型在增强扫描时囊壁呈环形薄壁均匀强化(增强前CT值为27.6～41.5H，增强后为42.1～60.6H)，而囊内容物增强不明显(增强后CT值为1.5～19.5H)。Ⅳ型表现为肝门区及肝内囊性低密度影，左右肝管扩张明显，增强扫描显示扩张的胆总管囊壁强化，扩张的肝内胆管无强化，仍表现为低密度影，与伴行的肝内血管对比明显。

2.2螺旋CT后处理技术的应用

9例应用多平面重组(MPR)，显示了扩张胆管的冠状、矢状位影像、伴行的血管影像及与周围结构的关系，对指导手术很有价值。5例运用SSD法重建胆总管的三维影像，其形态与胆道造影基本一致。

3 讨 论

3.1病因及临床表现

本病发病机制仍未完全明了，可能与以下因素有关[3]：①胆道胚胎发育畸形：胚胎早期胆管上皮增殖不平衡，再空泡化不平衡，胆管远端狭窄，而近端过度空泡化。②Babbitt提出的的胰胆管合流异常：胆、胰管共同通道过长(>1cm)，胆总管远端的奥迪氏括约肌张力较大，迫使胰液返流入胆管，导致复发性胆管炎，上皮脱落，管道变薄，局部胆管扩张。是大多数学者认同的观点，也被动物实验证实。③胆总管远端神经、肌肉发育不良：胆管壁缺乏神经节细胞，造成胆管囊性扩张。典型的临床症状包括肿快(≥90%)、黄疸(50%～70%)和腹痛(≈60%)。但这三大临床症状同时出现的病例仅占15%～30%[4]。

3.2CT表现

笔者认为B超检查是普查、筛选的方法，但只行B超仍有误诊的可能，早期就有1例术前被误诊为右结肠系膜囊肿的病例，若行CT检查，则不会造成手术方式的变更。CT能直接观察囊肿的形态、范围并显示与周围组织的关系。Ⅰ型的CT表现清晰特异，即肝、肾、胰头之间边缘光整的圆形囊性低密度影，增强扫描时表现为典型的囊壁强化特征。胆总管往往具有近端突然扩张呈囊状，下端扩张突然终止或"鸟嘴样"特征，左、右肝管同时扩张。Ⅳ型表现为肝门区及肝内囊性低密度影，左右近端可以明显扩张。增强后扩张的胆总管囊壁强化，扩张的肝内的胆管无强化，与伴行的肝内血管对比明显。

3.3胆总管囊肿恶的CT表现

文献报道[5]，胆总管囊肿恶变率为2.5%～30%。Voyles等统计发现胆管囊肿患者<10岁者癌变率为0.7%，10～20岁者为6.8%，>20岁者为14.3%。先天性胆总管囊肿癌变无特殊临床表现，诊断主要依赖影象学。胆总管囊肿癌变的CT表现为胆管囊肿内的壁结节及其囊壁的不规则形增厚，增强扫描呈明显增强。碘番酸增强则显示囊内容物为高密度造影剂充盈，周围有不规则充盈缺损。

3.4螺旋CT诊断胆总管囊肿的临床价值

CT检查有助于显示扩张胆管的形态、范围以及与周围结构的关系，尤其是与后方血管的关系。本组病例全部实施了囊肿切除--回盲部间置胆道重建术，由于手术前CT的正确显示，我们在手术中采用了囊肿后壁粘膜剔除、其余部分全层切除的方式，有效避免了血管损伤、大出血的发生。同时CT可以明确囊肿的类型，从而指导手术方案。在胆总管囊肿的诊断中，后处理技术(MPR，SSD)不仅可以重建出胆道系统、血管系统的冠、矢状位和曲面影像，而且可以对任何兴趣区进行逐层重建和显示[1]，既能显示病变的整体形态、与周围组织的关系，还可以显示病变内部情况和病变的细节，包括癌变。同时纠正了CT诊断时只能平面观察病变的组织结构，而不能显示立体全貌的弊端，因而使螺旋CT对胆总管囊肿的诊断更具指导临床的价值。

[1] 徐 昕.小儿先天性胆总管囊肿的螺旋CT诊断[J].实用医学影像杂志, 2009,10(3):173-174.

[2] Todani T,Watanabe Y,Toki A,et al.Carcinoma related to choledochal cysts with internal drainage operations[J].Surg Gynecol Obstet,1987,164(1):61-64.

[3] 宫济春,罗喜荣,高文忠,等.先天性胆总管囊肿诊治52例报道[J].临床小儿外科杂志,2007,6(3):17-18.

[4] 潘恩源，陈丽英.儿科影像诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2007：661-662.

[5] 王 伟,耿小平,朱立新,等.先天性胆管囊肿诊治经验(附80例报告)[J].外科理论与实践,2008,13(4):352-354.