使用腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对比研究126例

言 纲

（广东药学院附属第一医院普外一科，广东 广州 510080）

胆道系统结石是外科常见病。据文献记载，8%～16%胆囊结石患者合并有胆总管结石[1]，传统上的治疗方法是胆囊切除加开腹胆总管探查术（open common bile duct exploration，OCBDE）[2]。微创是普外科发展的方向，胆总管结石的治疗开始进入腹腔镜时代。目前对胆总管结石的治疗，国内有条件的医院逐渐开展了腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。2008年1月至2011年1月我院手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者126 例，分别用腔镜和开腹手术两种方式治疗，现总结对比治疗情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年1月至2011年1月手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者126 例，其中，男73 例，女53例，年龄 38～81岁平均58.8岁；98例患者血清总胆红素水平不同程度升高，以直接胆红素升高为主。术前经CT 或磁共振胰胆管造影术（MRCP）等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径 0.8～2.3cm。根据治疗方法不同，将患者分为两组，腹腔镜手术组（以下简称腔镜组） 67例（其中中转开腹9例），开腹手术组（以下简称开腹组）59例。

1.2 手术方法

①腔镜组：患者平卧位，气管插管麻醉。建立气腹。穿刺Trocar，置入腹腔镜及操作器械，置患者头高足低15°并左倾。探查后解剖胆囊三角，分离出胆囊管，超声刀切断胆囊动脉。以下有两种路径可选择：a.经胆囊管探查胆总管：若患者胆囊管明显增粗，胆道镜可以进入，则距胆总管约 0.5 cm以上处胆囊管前壁剪开胆囊管，在剪开处深入胆道镜，胆道镜直视下将结石取出。其后切除胆囊并取出，夹闭胆囊管残端，不留置T管。b.经胆总管切开取石：先切除胆囊取出，夹闭胆囊管，显露胆总管并穿刺证实，纵行切开胆总管前壁，将纤维胆道镜置入从切开处置入胆总管内，注水充盈胆道，探查肝总管及胆总管，观察Oddi's括约肌开闭情况，用取石篮取尽结石。视情况Ⅰ期缝合胆总管或放置相应型号的T管，可吸收线间断缝合胆总管切口，T管外口注水观察胆总管缝合处有无渗漏，于温氏孔留一根乳胶管腹壁引出。②开腹组：同样采用气管插管全身麻醉，采用右上腹旁正中纵向或右肋缘下切口，纵行切开胆总管前壁取出结石后切除胆囊，并留置 T 管引流胆汁，于温氏孔留一根乳胶管腹壁引出。

1.3 观察指标

比较腔镜组和开腹组这两组组患者的手术出血量、手术时间、住院费用、住院天数、术后消化道功能恢复时间及并发症的发生率。腔镜组中转开腹9例不作统计。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料采用均数±标准差表示。腔镜组和开腹组均数间比较采用t检验，计数资料采用确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 两组患者比较

表1结果表明，腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术组的术中失血量、住院时间，消化道功能恢复时间这几点优于开腹手术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；二者手术时间，住院费用对比无统计学意义（P＞0.05）。

腔镜组中因反复网蓝取石而致术中出血3例，术后胆道感染及胰腺炎各1例，经对症处理后均控制；术后1个月随访时胆道复发结石1例，其为放置T管的患者，胆道并发症发生率为8.6%；开腹组中因反复取石钳取石致术中出血4例，术后胆道感染3例，胰腺炎2例，经对症处理均控制;术后1个月随访发现结石复发3例，均带T管，胆道并发症发生率为20.3%。两组中胆道复发结石其后均经胆道镜顺利取出。

腔镜中转开腹9例为部粘连严重，暴露不良，术中出血等原因，经开腹手术后顺利完成，在此不作统计。中转开腹率为13.4%。

3 讨 论

自腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石的“金标准”[3]以来，对于腹腔镜辅助的胆道镜取石处理胆囊结石合并胆管结石的临床研究日渐增多。

国内有人统计，腹腔镜胆总管探查术与开腹胆总管探查术术后24h胆总管压力变化较手术中升高，LCBDE组术后48h以后胆总管压力恢复正常，而OCBDE组胆总管压力变化仍然升高。其原因可能是由于开腹手术胆道探查时机械损伤导致胆总管下段及Oddi's括约肌水肿，胆道取石对胆管壁及乳头造成严重创伤所致[4]。故从理论上来说减轻胆管的损伤，术后降低胆管的压力，术后减少胆漏的发生提倡LCBDE手术。

在临床实践中发现与传统OCBDE相比，LCBDE具有创伤小，美容效果好，局部结构显示清晰，胆总管内结石残留率低[5]，对胆道刺激轻微，术后可以早期夹闭T管，住院时间短等优点。这一点从以上表1的统计学结果可以看出。并且LCBDE取代了以往的 EST+LC 术式，后者由于破坏了胆道系统的天然屏障－Oddi's括约肌[6]，可能引起一系列的并发症，出血、感染、胰腺炎、甚至癌变[7]。随着对Oddi's括约肌功能的愈来愈重视;目前对EST的指征更加谨慎[8]。

对于使用胆道镜从胆囊管进入还是胆总管切口进入的问题国内外尚存在争议。有人认为术中经胆囊管胆道镜取石，受胆囊管解剖和结石大小位置限制多，成功率低，并发症多[9]，但腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术不经胆总管切口，减少了胆总管狭窄及结石复发的诱因，避免胆总管切开导致的胆漏及留置 T 管引起的并发症[10]。目前认为，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术在临床上主要用于治疗继发性胆总管结石，因胆囊内结石经胆囊管落入胆总管，可致胆囊管增粗，使胆道镜易于经其进入胆总管。故术前经MRCP 等检查及术中探查证实胆总管结石，胆囊管较粗无狭窄和闭塞。

对于胆总管切开探查后是放置T管引流还是Ⅰ期缝合学术界亦存在争议。近年来Krauss等[11]报道966例胆总管探查后867例（89.8%）Ⅰ期缝合效果良好。Rozga等[12]动物实验提示胆总管Ⅰ期缝合无胆漏之虑。其实胆总管出口通畅情况是否选择T管引流或Ⅰ期缝合的关键，如果胆道镜检查胆总管无结石残留，可见Oddi's括约肌开闭良好，胆道镜头可以通过，则可行胆总管Ⅰ期缝合。陈安平等[13]研究认为可以通过关闭的取石网篮者一般给予Ⅰ期缝合，不能通过者视狭窄长度，给予放置胆道支架联合T管引流。

笔者总结，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术确保了胆道系统的完整性及术后胆道的正常生理功能可以作为首选路径。如果遇到一下情况，建议通过胆总管切开途径置入胆道镜取石并需要放置T管：①胆囊管变异或过细，胆道镜不便进入胆管，不能强行进入，造成假道，术后胆漏。②胆总管内过多泥沙样结石的，残余结石可能，放置T管给术后二次胆道镜检查留后路。③胆总管下端欠通畅或Oddi's括约肌水肿的，放置T管，术后胆道减压作用明显，可防止胆漏出现。

总之，腹腔镜结合胆道镜胆总管探查取石术与开腹手术比较此术式安全、微创、疗效好，并发症发生率低，患者术后恢复快，腹壁美容等特点，值得临床推广运用，但必须在严格掌握熟练的腹腔镜操作技术的前提下开展该术式并且视术中情况决定具体术式。

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