食管癌患者食管胃壁内吻合与机械吻合术比较研究

王 东 饶飞飞 张汉江

（湖北省老河口市第一医院胸外科，湖北 老河口 441800）

食管癌切除术后进行消化道重建是手术中重要的一步，其中胃是重建中较好的器官。器械吻合是近年来较常用的一种吻合术式，但仍不可避免一些并发症的发生影响患者术后生活质量。我院现对65例患者采用食管胃壁内吻合术，临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年5月至2011年2月收治的125例食管癌患者，其中男92例，女33例，年龄40～72岁，平均（52.1±5.4）岁，病史为1～6个月。手术前均进行上消化道钡剂造影和食管镜确诊病变位置，其肿瘤长度在3～6.5cm，其中上段癌12例，中段癌80例，下段癌33例。两组患者年龄、性别、病程、肿瘤范围等发面差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 吻合方法

两组患者均在气管插管全麻下进行手术，患者取右侧卧位，在进行食管癌切除术后进行食管吻合术。实验组即食管胃壁内吻合术组，手术由左胸入路，常规游离食管在肿瘤上5～6cm处切断食管并保留食管残端2cm左右，然后在胃大弯的上端制作胃全层肌瓣膜长宽3cm左右。完成后即可进行吻合，首先在胃肌瓣膜的浆肌层与剩余食管的后壁肌层缝合一针，然后用胃肌瓣包绕食管进针缝合，此时注意从胃黏膜层进针，由浆膜层出针，如此反复，即可完成胃全层与食管肌层缝合。接下来即可进行胃肌肉瓣膜上端与残留食管全层进行缝合。之后检查缝合部位，并在胃食管结合部左右侧壁和胃内翻的两侧壁的胃壁浆肌层和食管肌层进行加强缝合。对照组即器械吻合组，在切断食管后对残端行外荷包缝合，将胃经食管床提至胸部，将食管与胃壁完全对合，用力击发吻合器，并持续30s以上，完成后即可退出吻合器，并检查吻合部位，必要时可进行缝针加固。

1.3 生活质量评价

参照欧洲癌症研究与治疗组织QLQ-OES 24食管癌专用量表，制定生活资料调查表，包括：①一般症状；②治疗相关症状；③日常生活；④情感活动；⑤社会影响：家庭成员；调查表共25个项目，作者进行评价问卷采用百分制法，将每个项目变化的程度分为四个等级，根据患者对每个题目所涉及项目的满意舒适程度打分最高4分，最低1分，25个项目满分100分。

1.4 随访

对本组患者进行6个月以上的随访，通过发放调查问卷调查患者术后情况，其中有110例患者进行了随访，10例失去联系而终止随访。81例定期进行复查。

1.5 统计学处理

对本组资料采用SPSS13.0进行统计学分析，并对两两比较的资料采用t检验，计数资料率的比较用卡方检验，检验水准设定为0.05，当P＜0.05说明有差异。

2 结 果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

从表1可以看出，实验组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在吻合口瘘和胸腔感染的发生率上两组之间无明显差异，但是在吻合口狭窄和反流性食管炎的发生率上实验组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 随访结果

所有患者均进行了6个月以上的随访，随访期间无死亡病例出现。从表2可以看出两组术后3个月生活质量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但是在术后6个月后，实验组患者生活质量明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组术后并发症情况比较（%）*

表2 两组术后生活质量评分比较

3 讨 论

食管癌手术中切出肿瘤后因破坏食管需进行消化道重建，近年来优于器械技术的发展，使用吻合器进行吻合已较为普遍，但仍不可不免一些并发症的发生，尤其是吻合口狭窄和反流性食管炎。本院改进吻合方式，采用食管-胃肌瓣胃腔内瓣膜式吻合术，欲减少其并发症发生率。

食管胃壁内吻合术中由于保留3cm食管进入胃腔内，并通过胃肌瓣膜包绕，相当于在其包绕最高处形成一环形锐利角度，起到减小食管胃角作用[1]。同时，在进食后胃内压力升高，可以推动新形成的胃肌瓣膜食管复合物上抬并在挤压中关闭，较好防止食物反流发生。从两组比较中可以看出，实验组发生反流性食管炎的概率显著小于对照组，差异具有统计学差异。有研究表明，机械吻合后24h食管pH测定，当患者去卧位时反流发生率大约100%[2]。同时，内吻合瓣膜包绕处于吻合处并不在同一高度，不同于机械吻合时胃浆肌层的包绕处于食管下端吻合处在一起，当使用吻合器进行吻合后，较容易发生吻合口狭窄[3]。从本院研究中可以看出实验组吻合口狭窄发生率也显著低于对照组。综合以上优越性，虽然在内吻合术中吻合使用时间没有常规器械吻合时短[4]，但是可以减少术后并发症的发生以及术中吻合处的瘢痕大小从而减少出血。此外，对两组患者术后进行随访，调查其生活质量。由于两组手术入路均位于胸部，有支气管插管，所以在术后3个月后，患者疼痛程度以及通气障碍情况较类似。胃排空基本得到较好恢复。从两组术后3个月生活质量评分比较中可以看出差异并无统计学意义。而在术后6个月后，对照组由于并发症的发生和术后恢复的差异，可以看出实验组的生活质量明显优于对照组，差异有统计学意义。当然，在术后舒适的护理和心理上安慰对患者术后恢复也起到一定作用[4]，需要医院和家属的密切配合。

从两组比较可以看出，食管胃壁内吻合较传统机械吻合可以有效减少并发症的发生，尤其在减少吻合口狭窄以及反流性食管炎发生上更是效果显著，并且患者术后生活质量也得到较好的提高。但是并没有研究表明，此种内吻合术提高患者3年、5年生存率，所以在临床推广的同时，应做好随访调查，以进一步改善该吻合技术。

[1]于在诚,宋德胜,王云海,等.多重防护方法减少食管、贲门癌开胸手术后并发症[J].安徽医科大学学报,2010,45(1)： 120-121.

[2]田子强,张月峰,李勇,等.食管阻抗检测的临床应用[J].国际消化病杂志,2009,29(2)： 114-115.

[3]杨丹宁,张光远,李鸿雁,等.全机械化吻合管状胃成形在食管癌切除术中的应用[J].现代医学,2009,37(3)：353-355.

[4]付云,林超西,蒋成榜,等.食管癌不同术式胃食管反流情况的观察[J].现代实用医学,2009,21(6)：570-572.

[5]赵丽.老年食管癌患者围手术期护理体会[J].中国医药科学,2011,1(7)：127-128.