早期气管切开对重型颅脑损伤并发肺部感染的干预作用研究

乔 伟 冯爱萍 张春霞

（1 四川省德阳市第二人民医院脑外科，四川 德阳 618000；2 四川省德阳市第二人民医院呼吸内科，四川 德阳 618000）

肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症，其病因为，重型颅脑损伤患者存在有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和吞咽功能丧失，呼吸道分泌物不能自主排除，且呕吐物及口腔分泌物易误吸入肺内，加上长期卧床易并发肺部感染，病因排次依次为呼吸道分泌物排出不畅、误吸、医源性因素、营养不足[1]，并发肺部感染可进一步加重脑组织缺血、缺氧，对患者生命及预后产生严重影响，是引起死亡的主要原因之一[2]。防治肺部感染对于重型颅脑损伤的治疗和预后尤为关键。为保持呼吸道通畅，改善通气，控制感染，需及时气管切开。本文回顾分析了早期气管切开对重型颅脑损伤并发肺部感染的干预作用，以期为重型颅脑损伤并发肺部感染的防治提供借鉴，现将结果分析如下。

表1 两组各项指标比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组回顾分析100例重型颅脑损伤患者的临床病历资料，是我院2006年1月至2011年1月收治的，其中早期行气管切开的观察组50例，早期未行气管切开的对照组50例，观察组中男33例，女17例，平均年龄（47.3±11.4）岁，致伤原因为车祸伤31例，跌伤15例，火器伤3例，机械伤1例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分17例，6～8分33例；损伤类型为脑干损伤10例，脑挫裂伤合并脑内血肿14例.硬膜下血肿14例，硬膜外血肿12例。对照组中男30例，女20例，平均年龄（49.1±8.7）岁，致伤原因为车祸伤30例，跌伤16例，火器伤2例，机械伤2例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分19例，6～8分31例；损伤类型为脑干损伤10例，脑挫裂伤合并脑内血肿13例.硬膜下血肿13例，硬膜外血肿14例；两组患者性别、年龄、致伤原因、格拉斯哥昏迷评分、损伤类型差异没有统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者均实施开颅血肿和（或）坏死组织清除术、去骨瓣减压术，或在24h后行气管切开，或出现肺部感染后予气管切开，并给予头孢三代、半合成青霉素抗生素进行常规预防感染治疗，进行脱水降颅压、营养支持等综合治疗。观察组在对照组基础上，24h内行早期气管切开。监测两组患者血气分析、血常规、痰液的量及颜色.及时复查胸片或肺部CT，比较两组患者肺部感染及感染控制情况。

1.3 肺部感染与控制标准[3]

①肺部感染的诊断标准：气道分泌物明显增多，支气管分泌物呈脓性；且体温高于38℃，血白细胞＞15×109/L，呼吸音粗或有湿啰音，胸片显示双肺有炎症性改变。②肺部感染控制标准：气道分泌物明显减少，体温低于38℃，白细胞检测总数及分类正常，呼吸音清晰，胸片显示肺野清晰、双肺无炎症性改变。

1.4 统计处理

计数资料采用率表示，计量资料采用均数±标准差表示，采用SPSS16.0进行统计分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01表示差异具有显著统计学意义。

2 结 果

两组各项指标比较，见表1。

3 讨 论

重型颅脑损伤的患者保持呼吸道通畅和换气良好具有重要意义，及时行气管切开是非常必要的。气管切开后能有效肺通气量，减少呼吸道死腔，在相同呼吸潮气量的情况下，可增加有效的气体交换量；有利于呼吸道分泌物排出，降低因痰液阻塞发生感染和肺不张的概率，使气流阻力降低，减轻患者呼吸时的体力负担和耗氧量，降低、防止咳嗽在吸气期因胸腔内高负压将气管、支气管内的分泌物吸入末稍支气管和肺泡内，促进肺泡膨胀，增强肺的气体交换能力，提高脑的供氧量，避免因缺氧导致脑水肿[4]。早期12h气管切开较12h后行气管切开不仅可降低肺部感染率，而且感染易控制，缩短感染控制时间，缩短住院时间，能降低病死率[5]。

本文比较了24h内行气管切开与24h后气管切开及不进行气管切开的重型颅脑损伤并发肺部感染的发病及治疗效果的差异，结果表明，观察组的肺部感染率、感染控制率、病死率均低于对照组。气管切开后仍有33%的肺部感染概率。气管切开后的肺部感染细菌学情况为革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌，然后真菌33株，混合感染占有很大比例。革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌为主，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，真菌感染多发于多种抗菌药物联合应用且疗程较长者。革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感，对阿米卡星、庆大霉素耐药明显；革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁敏感，对青霉素高度耐药。重症监护病房内重型颅脑损伤行气管切开患者肺部感染概率较高，感染多以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌为辅，病程长者出现真菌感染，病原体均耐药明显，临床上应主要以药敏培养结果随时调整用药方案，以达到最佳抗菌效果[6]。重型颅脑损伤气管切开患者可适当进行气道湿化处理，微量泵持续泵注湿化法这项技术的深入研究，将有助于进一步提高临床疗效，保证患者的舒适与安全[7]；湿化方法可包括：①间歇湿化：用注射器滴人3～5mL/次，每2h滴一次。②持续湿化：将湿化液以静脉输液的方式排气后，剪掉头皮针针头，将软管插入气管导管内5cm，以0.2～0.4mL/min的速度滴入，注人量应＞200mL/d。持续滴入湿化效果优于间歇滴入湿化，能使气道24h保持湿[8]。

综上所述，早期气管切开能有效降低重型颅脑损伤术后并发的肺部感染的概率，减轻感染病情程度，缩短感染控制疗程，降低病死率，推荐临床适当实施治疗。

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[7]贺杰.重型颅脑损伤气管切开患者气道湿化研究进展[J].健康必读：下半月,2011,5(4)：12.

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