中西医结合治疗痰瘀型脑卒中后抑郁47例疗效观察

350003 福建省金鸡山温泉疗养院 邵岩峰 陈丽娟

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见的并发症。刘永珍等[1]通过616例PSD状态7年随访结果发现PSD会降低脑卒中患者的生存率，对日常生活能力和抑郁情绪有长期负面影响。在PSD的中医证型研究中，又以气滞痰瘀互阻型所占比例最高，神经缺损及抑郁程度最重[2]。故笔者自拟解郁祛瘀汤合并帕罗西汀治疗痰瘀互阻型PSD患者，取得较好疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 选取我院2003—2010年住院及门诊治疗的92例PSD患者为研究对象。将入组患者随机分为治疗组和对照组。治疗组47例，其中男25例，女22例；年龄43～65岁，平均年龄(54.1±11.4)岁；平均病程(10.5±8.0)个月；出血性卒中13例，缺血性卒中34例；既往高血压病史39例，糖尿病史17例，血脂异常43例；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(23.40±6.13)分；Barthel指数评分(52.14±23.1)分。对照组45例，其中男26例，女19例；年龄44～65岁，平均年龄(54.7±10.8)岁；平均病程(10.2±7.6)个月；出血性卒中15例，缺血性卒中30例；既往高血压病史40例，糖尿病史16例，血脂异常42例；HAMD评分(23.44±6.23)分；Barthel指数评分(51.7±22.8)分。两组性别、年龄、病程、既往病史、抑郁程度及日常生活能力均差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 符合以下西医诊断和中医辨证标准。

1.2.1.1 西医诊断标准 均符合人民卫生出版社《神经病学》第5版脑血管疾病诊断标准[3]；均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD3)抑郁症诊断标准；符合诊断标准的患者再依HAMD(17项版本)评分标准进行评分，分值≥17分的患者为入选对象。

1.2.1.2 中医辨证标准 所有病例均符合《中医病证诊断疗效标准》中风病、郁病的诊断标准[4]；中医辨证中均为痰瘀互阻型，主症见忧郁不畅，精神不振，善太息，失眠多梦，注意力、记忆力减退，患侧肢体麻木，形体肥胖，行动迟缓，舌质紫暗，苔滑腻，脉滑或涩。

1.2.2 排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者；排除既往有神经、精神病史及检查不合作者。

2 治疗方法

2.1 给药方法 入选患者均根据病情给予卒中2级预防及常规康复治疗，包括运动治疗、针灸、理疗、作业训练、心理治疗等。两组抗抑郁药物帕罗西汀均从起始剂量10 mg/d开始，早餐后服用，第2周增加至20 mg/d并维持。

治疗组治以理气活血，开郁化痰，方以解郁祛瘀汤加减，基本方：郁金12 g、香附10 g、石菖蒲9 g、橘皮9 g、法半夏9 g、川芎9 g、竹茹15 g、灸远志6 g、茯神12 g、地龙12 g、合欢皮9 g。血瘀较甚，面色紫黯或青紫加桃仁10 g、红花10 g、当归10 g；痰郁化热而见心烦口苦不寐，苔黄腻者加胆南星12 g、黄芩6 g、瓜蒌9 g；寒痰则加苏子12 g、白芥子10 g；心悸多梦、惊惕不安者加柏子仁12 g、龙齿30 g、生牡蛎30 g。中药为1剂/d，分2次水煎服，14 d为一疗程，疗程间休息2 d，观察治疗期为10周。

2.2 疗效评定 采用HAMD评定抑郁改善程度，于治疗前及治疗第4周、第10周末各评定1次；Barthel指数评定患者日常生活能力，于治疗前及治疗第10周末各评定1次，两组间进行对比分析。HAMD疗效评定标准：HAMD减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为有效，＜25%为无效。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料用χ2检验。

3 结果

3.1 两组治疗前后HAMD评定结果比较(表1)

3.2 两组治疗前后Barthel指数评定(表2)

3.3 两组总有效率比较(表3)

表1 两组治疗前后HAMD评分比较

表2 两组治疗前后Barthel指数评定

表3 两组临床疗效

4 讨论

PSD首先与卒中部位有密切关系，据报道病灶位于脑半球前部较后部更易导致抑郁的发生。其原因可能是去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)能神经元位于脑干，轴突经过丘脑下部、基底节、环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后到达深层皮质，脑半球前部病灶对于这种纤维破坏更大，患者抑郁程度更高[5]。除此之外，社会心理因素、神经递质因素、神经功能与认知功能缺损也是PSD的重要因素。

祖国医学中，明代李时珍提出：“脑为元神之府”，王清任在《医林改错·脑髓说》中亦明确地指出“灵机记性，不在心在脑”，均说明人的精神活动与大脑功能密切相关。现代中医学者提出了PSD属“因病而郁”，“郁证”为“中风”之变证。中风病后，气血逆乱痰瘀内阻，上挠清窍，清窍失养，神明失其清展而情绪低落，出现抑郁[6]。故综观本病，痰瘀互阻是PSD的一个重要病机阶段。对于痰瘀所致精神改变的临床治疗研究上，历代医家颇有心得。王清任的癫狂梦醒汤，《金匮要略》中用桃仁承气汤，后世医家用安宫牛黄丸、菖蒲郁金汤，均是痰瘀并驱之剂，体现痰瘀合病的具体治法。

依据痰瘀同治法，笔者自拟解郁祛瘀汤，主要成分由郁金、香附、石菖蒲、橘皮、法半夏、川芎、竹茹、灸远志、茯神、地龙、合欢皮组成，本方中郁金性清扬，散郁滞，顺逆气，清气化痰，凉血散瘀；香附调血中之气，长于疏肝解郁，理气活血；远志、菖蒲祛痰开窍宁神；半夏、竹茹、橘皮调理中焦脾胃气机，使脾胃调和，宽胸散结，气机升降自如；灸远志、合欢皮、茯神解郁镇静安神；川芎为血中之气药，功擅活血行气，地龙通经活络，使血脉顺畅；诸药合用，全方共奏理气活血，化痰开郁之功。现代药理研究郁金能够增加单胺递质浓度，增强单胺神经功能，起到抗抑郁作用[7]。香附对中枢神经系统有镇静催眠，改善抑郁病人睡眠障碍，并能增强活血化瘀的作用。石菖蒲能抗惊厥，稳定神经细胞，改善睡眠，并具有胆碱能样效应，改善大脑缺氧造成的记忆障碍。远志、茯神、合欢皮均具有镇静、抗抑郁的作用。

综上所述，痰瘀互结是PSD的一个重要病机阶段。痰瘀同治法是PSD的重要治疗方法。应注意的是，在运用该法时，应根据患者的不同临床表现随症加减，分清痰瘀主次，痰为主则化痰，瘀为主则消瘀，并辨痰之寒热，给予辨证施治，才会取得较好临床疗效。本临床研究表明采用中西医结合治疗在提高临床疗效、改善康复预后方面明显优于西医组。

[1]刘永珍，于逢春，尹静，等.脑卒中后抑郁状态对预后的影响：7年随访[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36(5)：292-295.

[2]董岩，杨波，宋景玲，等.脑卒中后抑郁患者中医证型与神经功能及精神心理学表现的关联[J].中国临床康复，2006，10(47)：21-24.

[3]王维治.神经病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2005：134-151.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：33.

[5]吕瑞妍，邢诒刚.脑卒中后抑郁[J].新医学，2007，38(7)：424-426.

[6]于存娟.从痰瘀论治卒中后抑郁65例临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(9)：1042-1043.

[7]韩珍，贺戈，杨艳，等.郁金抗抑郁作用的实验研究[J].宁夏医学院学报，2008，30(3)：275-276.