中药联合注射用人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白治疗老年类风湿关节炎的临床疗效分析

裴 翔 郑丽华 (三亚市农垦三亚医院风湿科，海南 三亚 572000)

类风湿关节炎(RA)多发于老年人，是一种以对称性多关节炎为主要表现的慢性、进行性、侵蚀性疾病，多为感染后引起的自身免疫反应，造成以滑膜炎症为基础的关节病变。由于RA病因未明，至今尚无特异疗法。目前临床多采用免疫抑制剂、糖皮质激素等治疗，但疗效并不理想，造成病情迁延反复，最终导致关节畸形及功能障碍，严重影响老年人的生活质量。近来我院采用中药联合注射用人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白(益赛普)治疗老年RA，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2010年6月我院收治的RA老年患者120例，其中男77例，女43例;年龄60～80〔平均(68.4±2.5)〕岁;病程1～19年，平均(6.5±2.2)年;按 RA 关节功能障碍分级标准，Ⅰ级29例，Ⅱ级78例，Ⅲ级13例。按随机数字表法将120例患者分为观察组和对照组，每组60例，两组患者年龄、性别、病程、病情等一般资料经统计学分析，均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断及辨证标准 诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准及病情活动标准〔1〕，中医诊断标准参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗痹病的临床指导原则》中RA诊断标准〔2〕，中医证候分型参照1994年《中医病症诊断疗效标准》〔3〕。

1.2.2 纳入标准 (1)符合以上诊断及辩证标准，年龄＞60岁;(2)无急慢性感染、精神障碍、严重的心、脑、肝、肾、肺功能疾病、造血系统疾病;(3)排除既往有活动性结核、药物过敏及肿瘤病史患者及孕期、哺乳期妇女;(4)签署知情同意书。

1.2.3 治疗方法 两组治疗开始时均口服传统抗风湿药甲氨蝶呤(15 mg，1次/w)，同时予以双氯芬酸钠肠溶片(50 mg/次，2次/d)消炎镇痛。对照组皮下注射益赛普，25 mg/次，2次/w;在对照组治疗基础上观察组加用中药治疗，方用自拟三虫顽痹汤:蜈蚣、白花蛇、全蝎、羌活、独活、元胡、秦艽、防己、茯苓、路路通、黄芪、党参、白术、甘草。随证加减如下:①寒湿:加制附子、肉桂、细辛。②湿热:加忍冬藤、知母、黄柏。③血瘀:加桃仁、红花、赤芍。④肾虚:加仙茅、仙灵脾、杜仲、川断。水煎服，1剂/d，早晚各服200 ml。两组均以12 w为1个疗程，1个疗程后评价疗效。

1.2.4 观察指标 观察治疗前后两组患者主要症状(晨僵持续时间、关节压痛数、疼痛指数、关节肿胀数、双手握力)和实验室指标〔类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)〕变化，同时记录不良反应发生情况。

1.2.5 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》相关标准〔2〕拟定。(1)显效:主要症状改善75%以上，主要实验室指标接近正常;(2)有效:主要症状改善30% ～75%，主要实验室指标有改善;(3)无效:主要症状改善低于30%，主要实验室指标无改善或加重。以显效和有效计算总有效率。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s形式表示，组间比较采用χ2检验或t检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.17，P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)，n=60〕

2.2 两组观察指标变化比较 两组观察指标治疗后均有明显改善，差异有统计学意义(均P＜0.05);观察组治疗后明显优于对照组，差异有统计学意义(均P＜0.05)。见表2。

表2 两组观察指标变化比较(±s，n=60)

表2 两组观察指标变化比较(±s，n=60)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

治疗后晨僵时间(min) 102.5±26.2 18.4±6.71)2)103.2±25.3 29.1±10.31)观察指标 观察组治疗前 治疗后对照组治疗前关节压痛数(个) 7.5±2.2 3.0±0.61)2) 7.3±2.1 4.8±0.71)疼痛指数(分) 8.5±2.0 3.1±1.21)2) 8.2±1.9 6.2±1.51)关节肿胀数(个) 12.3±5.1 4.5±2.61)2) 13.1±5.3 7.4±3.21)双手握力(mmHg) 47.3±15.4 93.2±25.21)2)46.5±12.8 64.4±22.21)RF(IU/ml) 49.6±15.2 23.2±10.11)2)50.1±16.2 34.2±12.51)ESR(mm/h) 52.3±17.3 18.2±11.11)2)52.5±18.1 24.5±14.51)CRP(μg/L) 29.5±11.3 7.1±4.61)2) 28.6±13.4 14.2±7.61)

2.3 两组不良反应比较 对照组出现腹泻6例，恶心3例，皮疹2例，头晕乏力3例，肝功能轻度损害1例;观察组出现腹泻2例，恶心2例，皮疹1例，头晕乏力1例。观察组不良反应发生率(10.0%)明显低于对照组(25.0%)，差异有统计学意义(χ2=4.68，P ＜0.05)。

3 讨论

近年来，随着人们从病理生理学角度对RA发病机制的深入研究，生物制剂的问世为RA的治疗开辟了新的途径。益普赛是目前国际上生物制剂治疗RA具有代表性的药物，主要成分为重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子(TNF-α)受体-抗体融合蛋白，能特异性阻断RA病理生理过程中的主要炎性递质TNF-α和细胞表面受体结合，从而迅速减轻炎症，抑制和延缓RA关节破坏〔4〕。国外文献报道〔5〕，单用此药治疗RA有效率为65%。国内徐建萍等〔6〕在传统抗类风湿药甲氨蝶呤的基础上联合应用益赛普治疗RA，结果疗效明显优于单用甲氨蝶呤。于学满等〔7〕也得出相似结论。但这些研究都显示益普赛并未减少不良反应，反而有所增加，对于老年患者而言并不是一种理想的治疗方案。

祖国医学认为RA属于中医"痹证"范畴，但又因可累及全身关节组织及脏腑器官，更近乎于"顽痹"、"历节风"等范畴〔8〕。本病病因乃是老年气血亏虚，脏腑功能失调，又感外邪而致肌肉筋骨关节痹阻，血行不畅，瘀血内生，津凝成痰，痰瘀互结关节，形成寒热错杂、虚实夹杂、淤血阻塞经络〔9〕。故笔者自拟三虫顽痹汤，方中全蝎、蜈蚣、白花蛇，祛风通络止痛，活血祛瘀;羌活、独活、秦艽、防己、茯苓、路路通，祛风除湿，活络止痛;再辅以黄芪、党参、白术、甘草、元胡，补气养血，补益中气。诸药合用，温筋骨关节之寒气，补肝肾气血之不足，通人身之脉络，标本兼治，病证结合。本文结果显示，治疗后观察组不仅总有效率、主要症状和实验室指标明显优于对照组，而且不良反应发生率明显低于对照组。由此可见，中药联合益赛普治疗老年RA能显著提高疗效，减少不良反应，值得临床推广应用。

1 陈灏珠.实用内科学〔M〕.第12版.北京:人民卫生出版社，2005:2553.

2 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则〔S〕.北京:中国医药科技出版社，2002:50-2.

3 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准〔S〕.南京:南京大学出版社，1994:29-30.

4 付慧稳，刘 芳，许鸿雁.益赛普联合来氟米特和乌头汤联合治疗类风湿性关节炎〔J〕.河北医药，2009;31(6):721-2.

5 Ramos-Casals M，Brito Zeron P，Munoz S，et al.Autoimmune diseases induced by TNF-targeted therapies:analysis of 233 cases〔J〕.Medicine，2007;86(4):242-51.

6 徐建萍，郭粉娥.益赛普联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎疗效观察〔J〕.现代中西医结合杂志，2010;19(13):1609-10.

7 于学满，王晓非.益赛普与传统方法治疗类风湿关节炎疗效分析〔J〕.中国误诊学杂志，2008;8(3):567-8.

8 鲁 丽.中药治疗类风湿关节炎38例临床观察〔J〕.中华实用中西医杂志，2010;23(4):8-10.

9 田新玮，陈 昶，王 成，等.中西医结合治疗老年类风湿性关节炎疗效观察〔J〕.山西中医，2010;26(3):32-3.