80岁以上高龄患者胆道外科急诊的特点和处理

郑亚民 刘东斌 王悦华 刘家峰 李 非 (首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053)

当前社会老龄化趋势明显，高龄人群比例不断增加。医院急诊和住院患者老龄化，尤其对于超过80岁的高龄患者的处理，对当今医疗理念、诊治水平和卫生政策提出了新的要求和挑战。我们对近8年来，首都医科大学宣武医院急诊就诊并入院治疗的80岁以上高龄胆道外科患者的资料，进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组 2002年1月1日至2009年12月31日间，我院全部胆道外科急诊入院治疗患者共1 915人，其中高龄患者组(≥80岁以上患者)收治201例，占10.5%;年龄(83.11±6.77)岁;男女比例是1∶1.16。对照组(＜80岁)1 714人，年龄(61.42 ±15.61)岁，男女比例是1∶1.22。

1.2 研究方法 对研究对象进行流行病学的统计描述性分析。采用SPSS12.0软件进行统计数据处理，对两组计量资料结果以表示，比较采用两样本间t检验。

2 结果

2.1 高龄患者人数逐年变化情况 我院急诊就诊并入院治疗患者逐年老龄化变化情况见表1，其中2003年由于SARS传染病的影响，患者人数有较大波动。综合观察，高龄患者绝对数量和占总人数的百分比总体呈逐年增加趋势。

表1 本院近年来高龄外科急腹症患者收治人数变化(n)

2.2 高龄患者胆道系统外科急诊疾病分布 高龄患者胆道系统外科急诊主要为胆道感染，包括急性胆囊炎、急性胆管炎。危重患者急性梗阻性化脓性胆管炎13例，有梗阻性黄疸患者134例。胆囊结石64例，肝内外胆管结石114例，伴发急性胆源性胰腺炎21例，胆道出血3例。胆道恶性肿瘤患者8例。胆道急诊入院治疗患者以胆囊胆管结石合并胆道感染为主要人群。

2.3 伴发疾病情况 高龄患者常常伴发多种疾病，以呼吸和心血管系统等老年性疾病居多，主要包括高血压，冠心病，心律失常，慢性支气管炎、糖尿病，脑血管疾病后遗症、电解质紊乱、恶性肿瘤等。部分高龄患者含有多种疾病，合并2种或2种以上明确疾病患者102人，占50.7%。

2.4 住院诊治疗效分析 高龄患者组与对照组比较，急诊手术率下降(35.3%vs 58.23%，P＜0.01);高龄急诊手术患者71人，开腹胆囊切除或胆囊部分切除术38例，其中包括腹腔镜胆囊切除11例，中转开腹2例;开腹胆总管探查、T管引流11例。开腹胆囊造口术3例，B超引导下胆囊穿刺引流4例，内窥镜逆行胰胆管造影治疗(包括ERCP、ENBD、EST)患者13例，胆肠吻合2例。高龄患者死亡率增加(3.98%vs 1.46%，P＜0.01);平均住院时间延长〔(17.39±14.93)d vs(14.21±10.09)d〕，人均住院花费增多〔(21 112.52±29 761.15)元 vs(15 835.65±18 147.38)元，P＜0.01〕。高龄患者人均住院花费增加与疾病的严重程度、外科干预手段、伴发疾病、并发症、重症监护和住院时间等因素有关。

3 讨论

大城市人口老龄化导致老年患者包括高龄急腹症患者逐渐增多〔1〕，本组80岁以上高龄患者绝对数量和所占比例也呈逐年增加的特点，这就要求医院根据高龄患者发病特点制定更加有效的诊疗措施。老年患者由于机体老化，对腹痛和炎症反应差，症状不典型，同时患者多伴发老年性疾病，给早期诊断带来一定难度〔1〕。特别是高龄患者生活自理能力缺乏，病情描述不清、依从性差。在急诊工作中需要采取针对性措施和制度，比如我院建立患者就诊门急诊病历档案制度，急诊调阅后，可快速清楚了解患者既往所患疾病和诊治，特别对伴发多种疾病的高龄患者，极大地提高了急诊诊治的效率。

高龄患者由于全身功能减退，自身调节能力差，入院时除伴发疾病外，原发胆道疾病很快引起水电解质酸碱平衡失调、内环境紊乱和休克，并且纠正困难，死亡率高，手术风险大，手术死亡率高，卫生花费多。选择合理的治疗手段和最佳的治疗时机非常重要。住院治疗中，应当针对胆道疾病病程特点和高龄患者的身体条件，有效利用医院卫生资源，制定个体化的诊治对策。高龄患者急诊抢救治疗的主要目的是抢救生命。大部分胆道感染患者，采用广谱高效的抗生素治疗，降阶梯方案，效果良好。如非手术治疗无效，有手术指征，无明确手术禁忌证，应采取积极有效的手术治疗方案〔2〕。高龄患者急诊诊治过程常常伴有严重伴发疾病，心肺功能差，手术风险增加，使用ASA评分、POSUM、Goldman、APACHEⅡ等评分系统对手术风险、疾病严重程度和预后进行评估，有助于做出更加合理的决策和选择手术时机〔3〕。在临床治疗中，引入损伤控制外科理念，注意尽量减少手术创伤，提高手术安全性〔4〕。积极采用包括B超引导下胆囊穿刺引流、内窥镜逆行胰胆管引流(ENBD)、乳头肌切开取石(EST)、腹腔镜探查治疗等微创方式，是安全和有效的〔5，6〕。对全身条件差的重症梗阻性胆管炎患者，手术达到解除胆道梗阻、引流胆汁即可，尽量缩短手术时间，不必追求取净结石和胆囊切除。对于肿瘤患者，由于远期疗效不佳，全身消耗明显，急诊手术不必强行进行根治性治疗〔7〕，对胆道肿瘤患者一般可以首先选择胆汁外引流或胆肠内引流手术解决胆道梗阻和感染问题。建立专门的外科重症监护病房，组建专业的ICU治疗和护理团队，不仅可创造更多的手术机会，也可以使无法手术患者的治疗效果得到了极大的改善。

高龄患者虽然积极的治疗，死亡率依然增加，治疗费用和住院时间会有明显的增长，而且远期疗效差，预防复发和提高患者生活质量比较困难。所以高龄患者对社会卫生资源的负担和家庭经济承受力的压力是明显增加的，随着我国逐步迈进老龄化社会，在制定卫生经济学政策和医疗保险制度时，应当把年龄因素作为独立的影响因子加以考虑，社会医疗机构需要根据其发病特点制定针对性的处理措施。

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2 蒋圣早，李定平，刘 威.老年外科急腹症临床分析〔J〕.中国社区医师，2006;22(20):27-8.

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6 Stefanidis D，Richardson WS，Chang L，et al.The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions:an evidence-based review〔J〕.Surg Endosc，2009;23(1):16-23.

7 Hutan M，Zelenak J.The role of classical surgery in treatment of acute abdomen in oncological patients〔J〕.Rozhl Chir，2009;88(2):377-80.