老年ANCA相关性小血管炎肾损害的临床分析

李香玲 王炎强 赵学兰 王晓东 林 琳 濮红梅

(潍坊医学院附属医院肾内科，山东 潍坊 261031)

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎(AASV)是一组系统性自身免疫性疾病。病因不清，好发于老年人，常累及多系统、多脏器，肾脏受累进展迅速，可造成不可逆性终末期肾衰竭，死亡率高〔1〕，因此及时诊断和治疗是改善预后的关键。且由于其临床表现复杂多样，缺乏特异性，易误诊漏诊。为增强对老年AASV肾损害病变特点的深入认识，早期诊断，及时合理治疗，最大限度地改善预后〔2〕，本文就老年AASV肾损害进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2006年1月至2009年12月临床明确诊断为AASV 23例老年患者，符合1994年美国Chapel Hill会议关于系统性血管炎命名分类法分型及美国风湿病学会的分类标准。男12例，女11例，年龄56～78岁，平均(66±10)岁。

1.2 研究方法 分析其临床表现、病理特征、影像学检查、实验室检查等资料及治疗预后情况。实验室检查包括血尿常规、肾功能、免疫球蛋白(Ig)、补体(C3)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)等。ANCA测定采用酶联免疫吸附法(ELISA)，检测蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)。

2 结果

2.1 全身非特异性症状及各系统脏器受累及血清学改变 见表1。

2.2 肾脏受累特点

2.2.1 临床改变与实验室检查 肾脏受累23例(100%)，镜下血尿23例(100%)，镜检红细胞(+～)，肉眼血尿5例(21.7%);23例(100%)有不同程度的蛋白尿，尿蛋白定性(+～)，24 h尿蛋白定量0.68～8.37 g;11例(47.8%)出现管型尿，颗粒、透明管型;少尿无尿9例(39.1%);高血压14例(60.9%);血 肌酐 (SCr)升高 21例 (91.3%)，243～791 μmol/L;尿素氮 (BUN)升高 19 例 (82.6%)，21.37～48.52 mmol/L，肾病综合征 9例(39.1%)，急性肾衰 4例(17.4%)，急进性肾炎11例(47.8%)。见表2。

2.2.2 病理检查 完整的肾活检资料11例，新月体形成9例(81.8%)，54.5%患者新月体≥50%，其中4例细胞性新月体，2例纤维性新月体，其余为混合性新月体。局灶节段坏死性肾小球肾炎4例(36.4%)，54.5%有不同程度的小球硬化，呈节段性、局灶性硬化。肾血管不同程度纤维性坏死4例(36.4%)，肾小管萎缩3例(27.3%)。见表2。

表1 老年AASV患者系统受累及血清学表现〔n(%)〕

表2 老年AASV患者肾损害的临床改变与病理表现〔n(%)〕

2.3 治疗与预后 23例患者均接受糖皮质激素治疗，14例联合环磷酰胺(CTX)，3例应用霉酚酸酯(MMF)。19例经治疗后病情有不同程度的缓解。其中13例Hb基本恢复正常，血尿、蛋白尿转阴10例，ANCA转阴6例，滴度降低8例。13例表现急进性肾炎或伴弥漫性肺出血者，确诊后予甲强龙(MP)、CTX联合冲击治疗，5例同时应用免疫球蛋白。经过上述治疗，患者咯血停止，肺部阴影基本或完全吸收，9例肾功能好转，4例肾功恢复正常。5例慢性肾衰患者中2例经透析后肾功好转至氮质血症期，改为药物治疗;1例依靠维持性血透;2例因经济原因透析1年后停止，死于肺部感染、心力衰竭。4例急性肾衰患者经MP联合CTX及血液透析治疗，2例肾功好转正常，1例转为慢性肾衰竭，1例死于消化道出血。

3 讨论

AASV是以微小动脉、小静脉、毛细血管壁炎症与节段性纤维素样坏死为病理特征的原发性小血管炎。可见于各个年龄组，多发于老年人，超过60岁占50%以上，中位数年龄65岁。老年患者 p-ANCA/抗 MPO-ANCA(+)，显微镜下多血管炎(MPA)发病率高，韦格纳肉芽肿(WG)发病率低。其中肾脏受累最多见，肺脏受累次之，耳鼻喉受累少见，且贫血重。累及肾脏则易进展至终末期肾衰竭〔2～4〕，累及肺脏则以浸润、纤维化多见，其中肺间质纤维化尤其明显。本文对23例老年AASV患者肾损害病变特点进行分析，其非特异症状主要表现为发热、咳嗽咳痰、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛、头晕头痛、不同程度的贫血，而WBC、CRP、PLT多升高，ESR快。pANCA阳性率为87%。多有肾、肺、消化系统受累。肾脏以水肿、少尿无尿、高血压、肾病综合征、急进性肾炎多见，其急进性肾炎约占50%。实验室检查以镜下血尿、蛋白尿、白蛋白降低、肾功能不全为主，病理活检示新月体形成、球性硬化、肾间质损伤，与文献有所差别，可能与取材受限、病例数少有关〔5〕。

文献报道AASV 80%～90%有肾脏受累的临床表现，病理学检查几乎100%〔2〕。临床上有血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能异常等，表现为高血压、肾病综合征、急性肾衰竭等。病理示大多数局灶性节段性肾小球毛细血管袢坏死和(或)新月体形成，部分为新月体性肾小球肾炎，以Ⅲ型多见;系膜增生性肾小球肾炎。袢坏死区域毛细血管节段性坏死、增生、硬化并存，基底膜断裂，包括囊壁粘连、破裂。具有不同病变或病变不同阶段的特性，如肾小球节段性纤维素样坏死，细胞性与纤维性新月体，系膜增生，节段性局灶性、球性硬化等同时存在。肾间质炎症病变程度、范围与肾小球病变严重性与受累比例相关，表现为小动脉内膜增厚，管壁纤维素样坏死，微血栓形成，多灶性或弥漫性炎细胞浸润(淋巴细胞、单核细胞、浆细胞，偶见嗜酸性粒细胞)，晚期间质纤维化与小管弥漫性灶状萎缩。少或寡免疫复合物(IC)可在毛细血管壁、系膜区沉积〔6〕。与cANCA相比，pANCA阳性肾脏受累多，肾小球硬化范围、程度，间质纤维化、浸润程度，纤维性或弥漫性新月体，肾小管坏死、萎缩，上皮内浸润等慢性损伤病变较重，病变可逆性小，疗效差。而前者新月体形成，局灶性新月体肾小球肾炎，肾小球坏死等活动性局灶性急性损伤病变多见〔5，7〕。MPA肾小球硬化、间质纤维化、肾小管萎缩慢性损伤程度较WG明显。部分WG肾间质可见以小动脉为中心的淋巴、单核细胞浸润形成肉芽肿病变。

老年AASV为特殊疾病群体，治疗上应重视临床特征、肾脏病理活检、血清学监测(尤其ANCA)，早期诊断，多环节多靶点分型序贯治疗，增强治疗依从性，把握治疗时机、阶段，维持治疗时间等制定个体化、整体化治疗策略。糖皮质激素与CTX联合是治疗AASV的经典方案，对于老年AASV患者存在疾病活动，累及多脏器、急进性肾炎、弥漫性肺泡出血可适时应用;及时透析，严格血浆置换适应证，据MMF、来氟米特、甲氨蝶呤、丙种球蛋白、生物制剂等药物用药途径、优缺点、适应证、禁忌证与传统方案联合〔5〕。但应注意病情变化、年龄，基础疾病，受累脏器(肺、肝、贫血、胃肠道、中枢神经系统)，肾脏病理特点(炎性浸润、上皮性新月体、广泛间质纤维化、肾小管萎缩、弥漫性肾小球硬化、纤维性新月体形成、微血管硬化)，肾功情况，治疗性损伤(糖尿病、感染、粒细胞减少、高血压、药物性肾损害)〔1，4，8～10〕等调整用药剂量与疗程间隔及治疗方案。文献中其复发常见于第1～2年，5年生存率MPA最差。因此在治疗中，特别是维持治疗阶段，准确判定局灶性、广泛性复发，及时监测临床症状、影响预后危险因素;血尿常规、ESR、SCr、Ig、ANCA、抗肾小球基底膜抗体(GBM)、抗内皮细胞抗体(AECA)、内皮祖细胞(EPCs)等及伯明翰血管炎活动性评分(BVAS)、血管炎慢性损害指数评分(VDI)等与病情活动相关，是反映病情活动与复发的指标，对于预测病情、指导治疗方案的调整，改善预后，有重要的临床意义，应密切跟踪〔5〕。

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