基本医疗保障制度下老年参保人群卫生服务利用

嵇丽红 高建民 王明奇 裴瑶琳 (西安交通大学卫生管理与政策研究所，陕西 西安 710061)

据资料显示，从2000年到2007年，我国60岁以上老年人口由1.26亿增长到1.53亿人，占总人口的比例从10.2%提高到11.6%，中国已步入老龄化社会〔1〕。老年人口增多，随之而来的是对医疗保障、养老服务等方面的挑战。如何利用有限的卫生资源为老年人群提供相对公平的医疗卫生服务是当前面临的一个重要课题。本文以陕西省眉县为实证研究现场，通过入户调查，采用Logistic回归法，尝试以医疗保障制度为出发点，了解不同医保制度下老年人群的卫生服务利用现状，并对其相关影响因素进行分析，期望为改善老年人群的健康状况提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料 研究资料来源于2009年对陕西省眉县城镇和农村居民的入户调查。调查设计样本量为1 800户，其中城镇和农村分别为1 000户和800户。采用多阶段分层随机抽样抽取样本户，实际调查样本量为2 134户(6 600人)，城镇和农村居民分别为1 192户和942户。其中，60岁以上老年人群，城市629人，农村546人。

1.2 统计学分析 采用EpiData3.1建立数据库并进行数据录入，用Stata10.0软件进行χ2检验与Logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 人口学资料 本次调查的1 175名60岁以上老年人群中男性615人，女性560人，性别比为1.10;60～69岁年龄组735人，70～79岁年龄组338人，≥80岁年龄组102人;小学及以下文化程度者占55.80%，大专及以上占4.78%;898人(76.56%)在婚，229人(19.52%)丧偶。

2.1.2 老年人群医疗保障情况 在调查的老年人群中，有384人参加城镇职工基本医疗保险制度(简称城镇职工)，占32.71%;156人参加城镇居民基本医疗保险制度(简称城镇居民)，占13.29%;559人参加新型农村合作医疗制度(简称新农合)，占47.53%;76人无任何医疗保险，占6.47%。

2.1.3 慢性病患病情况 慢性病患病率为59.6%(城市64.4%，农村54.0%)。老年人慢性病患病率前5位的疾病城市地区依次是高血压、冠心病、心脏病、糖尿病、高血脂;农村地区依次是高血压、心脏病、贫血、冠心病、气管炎。

2.1.4 老年人群自我健康评价情况 在健康自我评价中，有47.52%的老年人群感觉较好，自我健康评分达到80分以上;自评60～80分的人群占33.76%;其余18.72%的老年人自我健康评分在60分以下。城市和农村比较，差异具有统计学意义(χ2=12.08，P ＜0.05)。

2.2 老年人群卫生服务利用情况

2.2.1 2 w患病及就诊情况 在调查的老年人群中，2 w患病人次数为498，2 w患病率达到422.9‰。其中，2 w患病率最高的是城镇居民，高达519.2‰;其次为新农合与城镇职工，无医保者的2 w患病率最低，为328.9‰。不同种医疗保障制度下老年人的2 w患病率无统计学差异(χ2=5.5，P＞0.05)，说明不同医疗保障制度对卫生服务的需求影响不大。此外，与调查总体人群的2 w患病率240.2‰相比较，老年人群的2 w患病率普遍偏高，说明老年人群的卫生服务需要较高。见表1。老年人群的2 w就诊人次数为311，就诊率为264.7‰。三种医疗保障制度中，2 w患病就诊率最高的是新农合参保者，其次为城镇居民、城镇职工，无医保者的就诊率最低。2008年第4次国家卫生服务调查老年人的2 w患病就诊率为28.3%〔2〕，眉县老年人群的总体就诊率略低于国家水平，但差距不大。见表1。

同样，调查老年人群的2 w未就诊者人数为178，2 w未就诊率为357.4‰。与2 w就诊率相对应，未就诊率最高的是无医保患者，480.0‰;其次为城镇职工和城镇居民，未就诊率分别为452.2‰、308.6‰;新农合参保老年人群最低，为299.1‰。见表1。

2.2.2 住院服务利用情况 被调查老年人群的年住院人次数为280，年住院率为238.3‰，高于2008年第4次国家卫生服务调查的结果(13.8%)〔2〕。在三种医疗保障制度中年住院率最高的是城镇居民，城镇职工的年住院率仅次于城镇居民，为278.6‰，新农合参保者与无医保者分别是209.3‰、92.1‰。老年人群的应住院未住院比为36.8%。其中，无医保老年人群的应住院未住院比高达41.6%，在四种老年人群中最高;新农合与城镇居民的应住院未住院比相差不大，分别为38.9%和37.8%;城镇职工略低，为33.1%。2008年第4次国家卫生服务调查结果显示，老年人的应住院未住院比为23.9%〔2〕。本次调查结果与之相比还存在较大差距，说明老年人住院服务利用不足，与国家整体水平相比较还存在较大差距，潜在的医疗服务需求较大。

表1 样本人群2 w患病及就诊情况(‰)

2.3 不同医保老年人群门诊就诊概率的Logistic回归分析本文中因变量为卫生服务利用变量，即2 w门诊次数和年住院次数，自变量的设置及描述见表2。

城镇职工老年人群门诊就诊概率的影响因素有文化程度和健康状况。在控制其他因素后，有慢性病的人群就诊概率高于无慢性病人群，初中和高中及以上文化程度的老年人群就诊概率低于小学及以下文化程度老年人群，差异具有统计学意义。城镇居民基本医疗保险对门诊的影响很小，故不对城镇居民老年人群的门诊就诊概率影响因素进行分析。家庭收入及健康状况对新农合老年人群的门诊就诊概率均有显著性影响，中高等家庭收入老年人群的2 w就诊率高于低收入家庭老年人群，有慢性病的老年人群2 w就诊率也高于无慢性病的老年人群。在无医保人群中，控制其他因素的影响后，对就诊概率构成影响的只有健康状况，有慢性病的人群就诊概率高于无慢性病人群，差异具有显著性。见表3。

2.4 不同医保老年人群住院概率的Logistic回归分析 影响城镇职工和新农合老年人群住院概率的因素均为健康状况，在控制其他因素后，有慢性病的人群住院概率高于无慢性病人群，差异具有高度显著性。影响无医保人群住院概率的因素主要为家庭收入，在控制其他变量后，高收入家庭中的老年人群住院率高于低收入家庭中的老年人群。缺失值表示数据中缺乏模型拟合需要的样本量，故不能分析出该变量对应变量是否具有显著性的影响。见表4。

表2 需要变量和控制变量设置及描述

表3 不同医疗保障制度下老年人群门诊就诊概率的Logistic回归模型分析

表4 不同医疗保障制度下老年人群住院概率的Logistic回归模型分析

3 讨论

分析发现，不同医保制度下老年人群的2 w患病率无显著统计学差异，但其对卫生服务的利用差别较大，说明不同的医保制度对老年人群的就医具有显著影响。未参保老年人群其2 w就诊率、年住院率明显低于参保老年人群，2 w未就诊率、应住院未住院比也显著高于参保老年人群，说明医疗保障制度在促进卫生服务需要转化为有效的卫生服务需求、进而实现卫生服务利用方面发挥了显著作用。另外，三种医保制度之间，参保老年人群在2 w就诊方面差别不大，但新农合对住院的利用明显低于城镇职工与居民，提示新农合在改善参保人群，尤其是老年参保者的住院服务利用上仍有较大的改善空间，应根据农村老年人群的实际经济状况，降低起付线，提高补偿标准，促进卫生服务需要有效地转化为需求，改善农村老年人群的健康状况。

慢性病是严重影响老年人身心健康的疾病，结果显示，调查地区老年人的慢性病患病率高达59.6%(城市64.4%，农村54.0%)，显著高于2008年第4次国家卫生服务调查老年人的慢性病患病率43.2%(城市53.4%，农村37.8%)，说明老年人的健康负担较重，卫生服务需求较大。而对不同医保制度下老年人就诊及住院概率的Logistic回归分析显示，有无慢性病是影响老年人是否就诊及住院的一个重要因素。这说明加强对老年人慢性病的预防与控制是当前卫生服务工作面临的一个重要问题。应该针对常见的慢性病，做好预防宣传工作，改善不良的生活行为，提高老年人的自我保健意识，从源头上提高居民的生活质量。

调查地区老年人的应住院未住院比显著高于全国水平，对未住院的原因进行分析，因经济困难的占到54.64%，居各因素之首;同时，在对不同医保制度下老年人就诊及住院概率的Logistic回归分析也显示，家庭收入是影响老年人是否就诊及住院的一个重要因素。老年人群，尤其是生活在农村的老年人，由于其无固定收入，多靠子女奉养，受经济条件的制约，部分老年人在患病时往往没有能力到有条件的医疗机构就诊，有病得不到及时的治疗。可见，增加老年人的家庭收入、提高其经济地位对改善老年人群的健康状况有重要意义。

1 超九成80后确认无法赡养父母，养老金制度受挑战.中华人民共和国国家人口和计划生育委员会网，〔2010-08〕〔EB/OL〕.http://news.xinhuanet.com/fortune/2010-08/20/c_12464811.htm

2 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究〔M〕.北京:中国协和医科大学出版社，2009:1-50.