锁定钢板和传统内固定治疗老年肱骨近端骨折患者的疗效对比

高如峰 (上海市中山医院青浦分院骨科，上海 201700)

肱骨近端骨折常见于老年骨质疏松(OP)患者。老年患者肱骨近端骨折多由低能量损伤而引发，该病的发生、发展、治疗和预后都与老年患者OP有着密切关联〔1〕。临床上针对该病的治疗方法较多，但因预后差、手术固定成功率低和并发症发生率高等因素，探讨治疗老年肱骨近端骨折最有效的方案成了临床研究的热点和难点。本文拟回顾分析应用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折患者的疗效，为其治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月至2010年2月我院老年肱骨近端骨折住院患者110例，均在受伤后7 d内接受手术治疗，入院前行肱骨近端X摄片及CT扫描等检查，按Neer分类法分型。依照患者医院和治疗方案，将其分为锁定钢板组56例和传统内固定组54例。锁定钢板组男29例，女27例;年龄61～83(平均70)岁;致伤原因:车祸24例，坠落或跌倒19例，其他13例;依据Neer分类法:二部分骨折16例、三部分骨折25例、四部分骨折15例。传统内固定组男28例，女26例;年龄60～85(平均71)岁;致伤原因:车祸22例，坠落或跌倒18例，其他14例;依据Neer分类法:二部分骨折14例、三部分骨折24例、四部分骨折16例。

1.2 治疗方法 术前以X线检查或结合螺旋CT扫描等方法确定骨折分型，制定术前计划，完善术前检查工作。评估患者对手术的耐受性，确定患者血压和血糖水平正常，无合并严重肺部感染或脏器功能不全。患者取沙滩椅位，行臂丛麻醉或全身麻醉，垫高患肢肩部至合适位置。取肩前外侧入路，采用Tompson和Hery切口，从胸大肌和三角肌的间隙中进入，向内牵开头静脉，暴露肱骨近端。检查骨折部位，判断肩袖撕裂现象。保护肩袖和关节囊，彻底清除血肿、游离碎骨，以大、小结节和结节间沟作标志，复位骨折，注意避免骨膜剥离。锁定钢板组于骨折复位后以细克氏针暂时固定，并用C型臂X线机透视检查骨折复位情况。确定复位良好后，于肱骨近端外侧置锁定钢板。检查钢板位置，确认钢板上边缘处于大结节顶端下0.5 cm、结节沟后1.0 cm左右位置，避免因钢板位置过高而导致术后肩峰撞击的发生，但尽量用钢板覆盖住大节结骨块。用钻头导向器引导钻孔，螺钉长度至肱骨头关节面下0.5 cm最好，并保证不穿出软骨面，防止螺钉过长而造成关节活动障碍。若有肩袖撕脱现象，则通过将其缝合在锁定钢板缝合孔处来修复。再次使用C型臂X线机透视检查，确认锁定钢板位置合适，活动肩关节检查固定牢固后放置负压引流，逐层缝合手术切口后行常规三角巾悬吊患肢。传统内固定组于骨折复位后应用三叶草型钢板，将钢板预弯使用拉力螺钉固定骨。同样放置负压引流，缝合创口后行常规三角巾悬吊患肢。锁定钢板组术后3 d行肩关节主动功能锻炼，并逐渐增加锻炼幅度及力度。传统内固定组术后3 d被动锻炼，3 w后主动锻炼肩关节。术后功能锻炼以患者能忍受的疼痛为准，循序渐进，适可而止。

1.3 疗效判定标准 术后随访14个月。肩关节功能判定依照Neer评分标准。Neer评分系统总分100分，其中疼痛项目总分35分，功能项目总分30分，活动范围项目总分25分，解剖位置项目总分10分。Neer评分总分高于90分者为优，80～90分者为良，70～79分者为不满意，低于70分者为失败。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计学分析软件进行t和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 两组患者术后骨折愈合时间6～15(平均10)w。术后14个月内均无感染，锁定钢板组无肱骨头坏死病例，传统内固定组出现2例肱骨头坏死病例。两组患者在手术时间上无显著差异(P＞0.05)，在Neer肩关节活动评分上有显著差异(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较()

表1 两组患者治疗效果比较()

7±9.77 7.35±1.27传统内固定组 54 59.81±15.23 18.79±9.89 26.88±10.04 26.16±9.26 6.12±2.01 P值解剖位置锁定钢板组 56 62.34±13.87 22.98±11.47 27.91±10.75 31.8组别 n 手术时间(min) Neer评分活动范围 功能 疼痛0.831 0.463 0.027 0.034 0.024 0.039

2.2 两组患者肩关节功能恢复情况比较 两组患者Neer肩关节活动评分优良率有显著差异(P＜0.05)，见表2。

2.3 影响锁定钢板组患者肩关节功能恢复的因素 以术后患者肩关节功能Neer评分优良率为判断标准，探讨影响锁定钢板组患者肩关节功能恢复的因素。由表3可见，年龄、骨折类型和早期锻炼与否影响着锁定钢板组患者肩关节功能的恢复(P＜0.05)，性别与患者肩关节功能恢复无关(P＞0.05)。

表2 两组患者肩关节功能Neer评分结果比较〔n(%)〕

表3 影响锁定钢板组患者肩关节功能恢复的因素分析

3 讨论

肱骨近端骨折指的是自肱骨外科颈至肱骨头关节面区域间的骨折。老年肱骨近端骨折常为粉碎性骨折，骨折类型复杂且伴有一定程度的OP。大量研究表明老年肱骨近端骨折的治疗原则是争取解剖复位、避免软组织损伤、防止骨折不愈合、维持骨折端稳定、早期康复训练和减免肱骨头缺血性坏死等并发症的产生〔2〕。保证老年肱骨近端骨折良好疗效的关键就是低损伤、坚强固定和早期功能康复锻炼。本研究表明，锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折总体优良率达83.93%、术后无并发症产生，比传统内固定治疗法具有良好疗效。锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折可以起到良好的内固定作用，争取获得骨折的满意复位，钢板牢固锁定且不会阻碍骨折端的血流运行，避免并发症发生。锁定钢板治疗还能尽早进行肩关节功能康复锻炼，促进疾病恢复，保证手术效果。对于老年肱骨近端骨折，过半数患者常伴有程度不一的OP。传统钢板内固定治疗必须在骨折部位全部暴露的情况下，才能使用拉力骨钉确保达到牢稳固定〔3〕。传统钢板内固定时，钢板与骨接触面积广，常会引起骨折部位血液运行不畅，影响骨折的复位和愈合，严重时甚至可能引起肱骨头缺血性坏死〔4〕。本研究中的传统内固定治疗法采用三叶草型钢板固定，结果表明传统治疗法常因螺钉松动、退出或断裂等原因而造成固定效果差、临床疗效不理想，甚至还可能引发肱骨头缺血性坏死等并发症。传统内固定对骨折端的稳定性达不到早期功能锻炼的要求，而早期肩关节功能的康复训练是决定患者疾病康复的关键因素。传统治疗组常因无法早期训练而直接影响康复效果。生物力学实验结果也说明，锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折可以确保钢板螺钉对骨骼形成稳定的框架支撑结构，有效防止因骨吸收而造成的移位或塌陷，更适用于伴有OP的老年肱骨近端骨折患者的治疗〔5〕。

本研究结果显示年龄、骨折类型和是否进行早期康复训练是影响老年肱骨近端骨折患者肩关节功能恢复的重要相关因素。年龄越大的患者，肩关节功能恢复越慢、预后越差。这可能与年龄大的患者术后肌力的恢复能力差、对关节功能恢复的要求低、伴随肩袖撕脱的概率高以及OP程度严重等方面有关。另外，高龄患者术后对康复训练的耐受性低、坚持时间短等原因也导致了年龄大的患者疗效不明显、预后差。骨折类型越大、损伤程度越重，临床效果越差。同时术后早期康复训练也能对肩关节功能恢复起关键作用。有研究表明术后早期康复训练能尽早恢复患者肩关节功能，改善患者生活质量〔6，7〕。早期康复锻炼决定着患者肩关节功能是否能够得到顺利恢复，所以医护人员应与患者多沟通，尽可能取得患者信任和配合。结合患者具体情况给予个体化的、恰当的心理指导和健康知识宣教，认真讲解早期功能锻炼对疾病康复和术后生活质量改善方面的重要作用，增强患者对早期康复锻炼的顺应性。

1 刘 庆，胡 敏，徐俊杰，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折24例〔J〕. 临床骨科杂志，2010;13(4):435.

2 张长青，苏 琰，曾炳芳.肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧〔J〕.中华手外科杂志，2005;21(5):262-4.

3 唐际存，李 强，辛林伟，等.锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折〔J〕.医学临床研究，2010;27(7):1320-2.

4 周 中，江 宁，黄海涛，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端不稳定骨折〔J〕.实用骨科杂志，2010;16(5):372-4.

5 戚珊红，王以进.成角锁定钢板治疗肱骨干骨折的生物力学研究〔J〕.中华现代外科学杂志，2006;3(9):10-9.

6 甄红军，张红征，金 超，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折临床报告〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2010;16(3):392-3.

7 姜 波，武理国.肱骨近端锁定钢板与传统小夹板治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较〔J〕.浙江创伤外科，2010;15(4):426-8.