单侧经椎间孔椎体间融合术与后路腰椎椎体间融合术治疗中老年椎管狭窄患者的疗效对比

杨忠奎 郭 祥 唐学锋 陆 义 庄文杰 (贵阳医学院第二附属医院骨科，贵州 凯里 556000)

经椎间孔椎体间融合术(TLIF)是治疗腰椎疾病的重要手段，TLIF较后路腰椎椎体间融合术(PLIF)有更大的优势，TLIF可以较完整地保留脊柱后侧结构，减少术后并发症等。本文拟回顾性对比分析TLIF和PLIF治疗椎管狭窄患者的疗效，旨在为临床治疗椎管狭窄寻求更适合的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2010年1月我院收治椎管狭窄患者58例，男36例，女22例;平均(52.88±3.47)岁;分为两组，TLIF组35例行单侧TLIF，PLIF组23例行PLIF。两组患者年龄、性别构成比无显著差异(P＞0.05)。

1.2 手术方法 ①TLIF:患者均为全麻，术前将“C”臂X线机正位投射，患者俯卧位，腹部垫空，保持腰椎前凸。在症状侧定位需要融合的相邻上、下椎体的椎弓根，通过椎弓根连线做体表标记。然后常规消毒铺巾，沿标记线作旁正中切口，钝性分离椎旁肌间隙，暴露相邻上下椎体的关节突关节。侧切除上下关节突、黄韧带及椎间盘组织，绞刀及刮匙处理软骨终板，将切下的小关节突及部分椎板去除软骨及软组织，咬碎，作椎体间打压植骨和植骨块置入椎间融合器(Cage)内，Cage斜行放于椎间，置放负压引流，逐层缝合正中切口。②PLIF:患者全麻，3例硬膜外麻醉;患者俯卧位，腹部垫空，消毒后铺无菌巾，取后正中纵行切口，显露棘突、椎板、关节突关节和双侧横突。以椎体上关节突外侧缘与横突水平线中线的交点为进钉点，“C”臂X光机透视认为位置良好后，拧入4个椎弓根钉，咬除棘突全部，剥离黄韧带，切除椎板，减压椎管及神经根管，凿除腰间隙上下软骨，露出骨松质。清除残余椎间盘组织，扩大植骨容积，明胶止血。复位椎弓根钉钉杆，患椎复位，固定各部件，冲洗骨床后，于髂后上棘取骨，紧密嵌入其中，止血、缝合。

1.3 术后处理 术后24～48 h视引流情况而定，拔除引流管，预防性抗感染治疗3～5 d。术后2 d症状侧下肢可直腿抬高，进行肌肉主动舒缩功能锻炼。TLIF组术后约3 d后在腰围保护下即可以负重行走;PLIF组术后约4～8 w下床活动，逐步加大活动量，至术后3个月可基本恢复正常活动。

1.4 手术效果评价 患者术前和术后3、6、12个月进行功能障碍指数(ODI)和VAS评分，腰椎术后功能评定采用改良Prolo评分。17～20分优，13～16分良，9～12分可，4～8分差。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件，计量资料以表示;多组间两两比较采用SNK-q检验。

2 结果

2.1 TLIF与PLIF手术一般情况 TLIF组手术切口、手术时间、术中失血和住院时间均明显小于PLIF组(P＜0.01);术后并发症TLIF组3例发生切口浅表感染，PLIF组3例切口浅表感染，2例出现螺钉松动，1例切口深部感染，经治疗愈合，TLIF组的术后并发症发生率明显低于PLIF组(P＜0.05);TLIF组融合率达到94.29%明显高于PLIF组(P＜0.05);TLIF组的优良率为91.43%，PLIF组的优良率为82.61%，见表1。

2.2 两组患者术前及术后ODI和VAS评分比较 两组术前ODI及VAS比较无显著差异(P＞0.05);术后3个月TLIF组ODI及VAS评分明显优于PLIF组(P＜0.05);两组术后3个月ODI及VAS评分均明显优于术前(P＜0.05);两组术后6个月ODI及VAS评分均明显优于术后3个月(P＜0.05);两组术后6个月ODI及VAS评分均与术后12个月差异不显著(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者手术各参数指标比较()

表1 两组患者手术各参数指标比较()

组别 n 年龄(岁)男/女(n)切口大小(cm)手术时间(min)术中失血(ml)住院时间(d)术后并发症〔n(%)〕融合率(%)优良率(%)TLIF组 35 52.88±15.78 23/12 5.2±0.48 190.06±17.53 339.72±38.78 19.59±3.55 3(8.57)94.29 91.43 PLIF组 23 51.59±15.99 13/10 11.43±2.52 233.89±16.67 548.05±28.96 26.4±1.8 6(26.09) 73.91 82.61合计 58 52.88±3.47 36/22 7.67±3.47 207.44±27.54 422.33±108.58 22.29±4.48 9(15.52) 86.21 87.93 t/χ2 值 0.30 0.50 11.73 9.59 23.37 9.61 3.25 4.85 1.02 P值0.76 0.48 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07 0.03 0.31

表2 两组术前及术后随访3、6、12个月ODI和VAS评分比较()

表2 两组术前及术后随访3、6、12个月ODI和VAS评分比较()

1)与TLIF组同时期数值比较，2)与同组术前比较，3)与同组术后3个月比较:均P＜0.05

组别 n ODI术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月个月TLIF组 35 45.19±11.87 19.14±3.622)14.57±4.452)3)12.43±7.302)3) 7.82±2.88 3.96±0.692) 2.95±0.512)3)2.96±0.742)3)VAS术前 术后3个月 术后6个月 术后12 PLIF组 23 48.06±9.65 30.04±9.111)2)15.43±6.592)3)16.03±10.312)3)7.58±2.29 6.6±2.431)2)3.56±1.462)3)3.28±1.212)3)

3 讨论

TLIF手术治疗椎管狭窄的平均手术切口约为PLIF的一半，术后可加快伤口愈合，有效避免术后感染发生;单侧TLIF手术与PLIF术相比，有手术切口小，手术时间短，术中失血少、明显缩短了住院时间而且降低了住院费用〔1，2〕等优点。国外也有报道，TLIF手术时间、出血量、住院时间及并发症发生率较PLIF 均明显减少〔3〕。

单侧TLIF相比腰椎后外侧融合术(PLF)和PLIF，还具有术后疗效较好，并发症少的优点〔4，5〕。本项研究显示，TLIF手术患者植骨后Cage融合率达94.29%，高于国外相关报道〔6〕，而且大部分患者于术后3 d即可带腰围下床进行功能锻炼。本结果表明两种手术均可以有效改善患者症状;TLIF组在患者症状改善上要优于PLIF组;术后6与12个月评分差异不显著，与Hackenberg等〔4〕报道基本一致。

1 薛华明，涂意辉，蔡珉巍，等.单侧TLIF联合单侧椎弓根钉内固定治疗腰椎退变疾患的临床研究〔J〕.中国矫形外科杂志，2010;18(11):884-7.

2 李方财，陈其昕，徐 侃，等.经椎间孔腰椎椎体间融合术的早中期疗效〔J〕.中华骨科杂志，2007;27(8):580-5.

3 Hee HT，Majd ME，Holt RT，et al.Do autologous growth factors enhance transforaminal lumbar interbody fusion〔J〕.Eur Spine J，2003;12:400-7.

4 Hackenberg L，Halm H，Bullmann V，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion a safe technique with satisfactory three to five year results〔J〕.Eur Spine J，2005;14:551-8.

5 Villavicencio AT，Burneikiene S，Bulsara KR，et al.Perioperative complications in transforaminal lumbar interbody fusion versus anterior-posterior reconstruction for lumbar disc degeneration and instability〔J〕.J Spinal Disord Tech，2006;19(1):92-7.

6 Deutsch H，Musacchio MJ Jr.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation〔J〕.Neurosurg Focus，2006;3(1):10-5.