老年多节段颈椎间盘突出症并发育性颈椎管狭窄两种后路手术的疗效比较

刘金望 白云深 邵国喜 叶 啸 高 尧 (吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 130041)

颈椎间盘突出症是因退变或外伤致椎间盘突出压迫或刺激神经或脊髓而出现的急慢性颈项痛、上肢麻木疼痛或步态不稳等一系列临床症状。发育性颈椎管狭窄是因发育性因素导致椎弓过短，椎管矢状径小于正常值而引起的管腔狭窄，小于10 mm为绝对狭窄，10～12 mm为相对狭窄〔1〕。亦有学者提出以椎管椎体中矢径比值作为发育性颈椎管狭窄的评判指标，若二者比值＜0.75即可成立。目前对于多节段颈椎间盘突出症并发育性颈椎管狭窄患者，部分学者主张行单纯后路长节段椎管扩大成形术(单/双开)，而对于老年性多节段颈椎间盘突出症(3个或以上)并发育性颈椎管狭窄病例是行后路单开门椎管扩大成形术效果好还是行后路双开门椎管扩大成形术效果好，目前尚未见相关报道。本文就我院老年多节段颈椎间盘突出症并发育性颈椎管狭窄病例进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月至2010年6月我院骨科收治的老年性多节段颈椎间盘突出症并发育性颈椎管狭窄患者42例并获得随访，pavlvo比值均＜0.75。其中男18例，女24例，年龄57～74〔平均(62±6.8)〕岁。病程最短为半个月，最长为20年，平均病程为645 d。随访时间7～15个月，平均10个月。

1.2 手术方法 采用单开门椎管扩大成形术(C3～7)+侧块螺钉固定术20例(单开门组)，双开门椎管扩大成形术(C3～7)+人工梯形骨块固定22例(双开门组)。

1.2.1 颈椎后路单开门椎管扩大成形术+侧块螺钉内固定方法 全麻后摆好体位，取颈部后正中切口，显露C2～7棘突、椎板及外侧关节突。于左侧C3～7侧块(椎管狭窄较轻侧为轴)各植入一枚侧块螺钉，咬骨钳咬除C3～7之间的棘上、棘间韧带及小部分棘突，保留基底部。于C3～7左侧小关节内缘用磨钻磨去椎板外侧皮质骨，做一约4 mm宽“v”型骨槽。沿右侧下关节内缘用磨钻磨开椎板，轻轻掀起椎板并用尖刀小心切断黄韧带。掀起椎板约1.5 cm。于棘突基底部钻孔，穿双10号粗丝线，牢固悬系相应侧块螺钉钉帽上。冲洗、止血、放置引流并缝合。

1.2.2 颈后路双开门椎管扩大成形术+人工梯形骨块植骨固定术方法 同单开门手术显露方法，充分显露后，于C3～7两侧关节突关节内侧缘用磨钻打磨开椎板外侧骨皮质，咬除部分棘突，保留基底部并于基底部钻孔，正中纵行劈开椎板，向两侧双开门拨开，取带双10号丝线的人工梯形骨块，并将下壁打磨呈凹型，将梯形人工骨块分别植入C3～7棘突间，交叉牢固捆绑固定骨块。冲洗、止血放置引流并缝合。

1.2.3 术后处理 术后24 h内拔出引流管，常规抗生素预防感染，适量应用激素、脱水药、营养神经药，卧床3 w后佩戴颈托下地活动。

1.3 术后随访观察指标与临床疗效评价标准 采用JOA17分法〔2〕，在术前和随访时对患者神经功能及恢复情况评分并计算改善率，疗效等级按改善率分为4级:RR＞75%优，50% ～75%良、25% ～49%无效，RR＜25%差。所有随访患者行颈椎CT检查，测量颈椎管矢状径;对术后并发症进行评分。

1.4 统计学分析 所有数据均经统计学处理，术后颈椎管矢状径采用t检验，术后改善率采用χ2检验。

2 结果

本组42例患者，术后随访7～15个月，平均10个月，术前两组JOA评分、椎管矢状径无统计学差异(P＞0.05)，术后椎管矢状径恢复情况单开门组优于双开门组，差异有统计学意义(P＜0.01);术后改善率双开门组优于单开门组;术后单开门组出现轴性症状2例，双开门组1例，并发症发生率单开门组大于双开门组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1，表2。

表1 单/双开门手术后椎管矢状径(mm)恢复情况及JOA(分)评分比较(±s)

表1 单/双开门手术后椎管矢状径(mm)恢复情况及JOA(分)评分比较(±s)

与双开门组比较:1)P＜0.01;下表同

术后单开门组 20 7.52±0.42 13.23 ±1.301) 7.9±1.5 11.8±2.01)组别 n 椎管矢状径术前 术后JOA术前双开门组22 7.49±0.38 12.02 ±1.44 8.0±1.8 13.2±2.6

表2 单/双开门术后改善率比较(n)

3 讨论

对于单或双节段颈椎间盘突出症病例，绝大多数学者主张行前路手术，对于3～4个多节段颈椎间盘突出是采用前路手术还是后路手术，目前仍存在争议〔3〕。而对于多节段颈椎间盘突出症并发育性颈椎管狭窄患者，部分学者主张行单纯后路长节段椎管扩大成形术(单/双开)，扩大椎管容积，脊髓可得到向后移行的空间，可以彻底解决颈椎管狭窄的问题，同时对前方致压物产生间接减压作用，其前、后方均得到减压从而改善脊髓功能。且对脊柱的稳定性破坏小(保留后柱)，符合脊柱生理结构〔4〕。亦有学者主张行前后路联合手术，可能原因为多节段颈椎间盘突出所致的压迫主要位于颈脊髓前方，且因相应椎间盘高度的降低致黄韧带皱缩而前凸，可同时出现颈髓后方受压。前路手术可以直接充分减压，植骨后可恢复椎间隙高度〔5〕。但采用长节段前路减压融合近期虽可获得良好效果，但远期可能面临假关节发生率高和融合的相邻节段退变加速等难题〔6〕。笔者认为对老年人而言，体质较弱，基础疾病多，承受手术打击能力差。应尽量避免较重大的手术，可先行后路椎管扩大成形术，进行间接减压，如若失败，再行前后路联合手术。

单开门手术的优缺点:单开门手术适用范围广，手术效果肯定，操作相对简单(亦取决于术者熟练度)。但单开门手术的并发症较多，如术后轴性症状及颈部活动受限、术后神经根性痛及神经根性麻痹等症状，有文献报道术后神经根麻痹的发生率约为4.7%〔7，8〕。原因可能是单开门成型的椎管结构不对称，违背了颈椎的生物力学特性，脊髓不能均匀向后漂移，牵拉神经根。亦有学者认为轴性症状的多发与术后颈椎前凸的减小，尤其是与颈椎后凸有关〔9〕。双开门手术是有限度的对称性地扩大椎管，脊髓均匀向后方漂移，应力分散于两侧神经根，从而降低了对神经根的牵拉，减少了术后脊髓移位和神经根症状等并发症〔10〕;且在棘突间植入人工梯形骨块，近似于颈椎管的生理结构，既能避免劈开的棘突及椎板再关门，又能避免硬膜后侧形成广泛瘢痕而再次致椎管狭窄〔11〕。

上述病例随访研究中，双开门与单开门手术术后椎管矢状径有显著差异，术后并发症单开门组稍多于双开门组，改善率双开门组稍高于单开门组，提示双开门组疗效较单开门组疗效稍佳且颈椎后路开门手术开门大小与术后疗效关系不密切。此推断尚需大样本临床病例进一步研究证实。

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9 刘 洪，Ishihara H，张腾云.伊藤法“单开门”颈椎椎管扩大椎板成形术的并发症及其原因分析〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2006;16(5):332-5.

10 田 伟，王永庆，刘 波，等.珊瑚人工骨在颈椎外科应用的临床研究〔J〕.中华外科杂志，2000;38(11):827-9.

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