进展期胃癌患者术后肝转移的相关因素分析

曹德清 邱荣锋 谢俊锋 (赣州市人民医院消化内科，江西 赣州 341000)

根据国内回顾性研究表明早期胃癌发现率较低，仅为2% ～4%，绝大多数发展成为进展期胃癌〔1〕。进展期胃癌又称为中晚期胃癌，指临床病理分期在Ⅲ～Ⅳ期以及根治性手术后复发转移者〔2〕。目前进展期胃癌主要以手术治疗为主，而手术时机、方法的选择等显得非常重要。本研究主要探讨进展期胃癌患者肝转移的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年1月至2008年1月诊治的进展期胃癌患者共166例。胃癌分型等参考1997年国际抗癌联合会的TNM分期法及1990年世界卫生组织(WHO)推荐的分化分级标准〔3〕。根据患者术后3年内有无并发肝转移将其分为进展期胃癌伴肝转移组(肝转移组)及进展期胃癌未伴肝转移组(对照组)。两组患者均经B超和(或)全腹CT检查确诊，术前并未接受化疗及放疗等。

1.2 方法 入选患者均已行手术治疗，主要手术为根治性手术切除，术后进行常规的化疗，其中近端胃大部切除48例、远端胃大部切除56例、全胃切除41例、联合脏器切除21例(其中脾脏切除9例、食管部分切除6例、横结肠肠段切除6例)。所有患者均行术中常规淋巴清扫。术后给予常规对症治疗。

1.3 观察指标 观察性别、年龄、肿瘤发生部位(贲门、胃底、胃体、胃窦幽门处)、大体类型(局限溃疡型、浸润型、隆起型)、组织学分型(黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌、乳头状/管状腺癌、印戒细胞癌)、浸润深度(T1、T2、T3、T4)、合并淋巴结转移(N0、N1、N2、N3)、临床病理分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)、肿瘤直径、甲胎蛋白、癌胚抗原等与胃癌转移相关的指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件，计数资料使用表示，组间比较采用t检验或χ2检验。筛选出胃癌术后肝转移的危险因素，应用Logistic回归进行多因素分析。

2 结果

2.1 进展期胃癌患者临床资料对比分析 166例进展期胃癌患者手术治疗后肝转移41例，未出现肝转移者125例。两组患者性别、年龄以及肿瘤发生部位无统计学差异(P＞0.05)，而大体类型、肿瘤直径、手术切除范围组间对比差异有统计学意义(P＜0.05)。组织学分型、浸润深度、合并淋巴结转移、临床病理分期组间比较也差异显著(均P＜0.05)。见表1。

表1 进展期胃癌患者一般资料对比(n)

2.2 进展期胃癌患者癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)水平比较 肝转移组与未出现肝转移者CEA组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而AFP组间比较无显著差异。见表2。

表2 进展期胃癌患者AFP、CEA水平比较(n，x ±s，μg/L)

2.3 多因素回归分析 进展期胃癌术后Logistic多因素回归分析中肿瘤直径、浸润深度、临床病理分期及AFP是影响进展期胃癌术后复发的独立危险因素。见表3。

表3 进展期胃癌术后Logistic多因素回归分析

3 讨论

胃癌患者术后复发主要包括局部复发、腹膜种植转移以及远处淋巴结转移及血运转移等〔4〕。其中肝脏为上腹部血供最为丰富的实质器官，门静脉系统收纳了胃肠道绝大部分的静脉回流，因此胃癌细胞很容易通过血运转移至肝脏〔5〕。

进展期胃癌患者发生肝转移的总体发生率为15%～35%，本组166例进展期胃癌患者中有41例并发肝转移，所占比例为24.7%，与同行研究结果相似〔6〕。如果胃癌患者并发肝转移时，其治疗中相对于全身症状良好、病灶局限及无合并肝脏转移的患者，传统上多行包括病灶在内的肝叶切除。如果存在肝脏内多发转移或合并肝外转移者多行肝动脉栓塞化疗外加免疫治疗〔7〕。但总的来说一旦患者并发肝转移后预后均较差。因此，对进展期胃癌并发肝转移的相关危险因素研究对提高进展期胃癌患者的预后具有很大的价值。理论上认为，所有可能会导致胃癌术后复发的原因均可以考虑为术后肝转移的相关性因素，包括患者原发灶进展度、癌细胞生物学特征、术中淋巴结清扫情况以及术后全身免疫系统的状况等均会对肝转移等有影响〔8〕。

本组研究单因素分析表明大体类型、组织学分型、肿瘤直径、浸润深度、合并淋巴结转移、临床病理分期以及CEA等均与进展期胃癌患者肝转移有关。随后进行Logistic多因素回归分析发现，肿瘤直径、浸润深度及临床病理分期是影响进展期胃癌术后复发的独立危险因素。而大体类型、组织学分型、合并淋巴结转移以及癌胚抗原并不能作为进展期胃癌并发肝转移的独立危险因素。其中有关肿瘤直径与胃癌预后的相关性争论一直较大，早在2000年Shiraishi等人〔9〕研究报告就发现肿瘤大小与胃癌复发的时间相关性极大。Maeda等〔10〕研究表明肿瘤大小是其复发的独立预后因素，本组研究中，肝转移组患者肿瘤直径＞5 cm为61.0%(25/41)，对照组直径＞5 cm为39.2%(49/125)，两组对比差异有统计学意义(P＜0.05)，表明不同肿瘤直径患者的术后肝转移明显不同，其可能的原因在于肿瘤越大，周围淋巴、微血管的累积越大，从而淋巴结转移以及血行转移的机会也增大，肿瘤的浸润深度也增加，从而侵犯临近组织以及腹腔传播的概率显著提高，因此肿瘤直径及浸润深度均可以作为判断进展期胃癌术后肝转移的指标。日本胃癌研究会的研究表明，局限在黏膜内的胃癌生存率显著高于浸润程度严重者，浸润程度低的患者胃癌转移率显著低于进入程度高的患者。此外，临床病理分期作为影响胃癌患者术后复发的独立因素已经被国内外学术界一致公认，但是临床病理分期对胃癌术后肝转移的影响研究并不多。本文对胃癌临床病理分期的研究表明肝转移组Ⅲ～Ⅳ期占95.1%(39/41)，对照组占56.8%(71/125)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，表明临床病理分期可以作为判断胃癌术后肝转移的独立因素。

综上所述，进展期胃癌术后仍然存在着较高的术后复发率，单因素分析显示大体类型、组织学分型、肿瘤直径、浸润深度、合并淋巴结转移、临床病理分期以及CEA等均与进展期胃癌患者肝转移有关。进展期胃癌术后Logistic多因素回归分析中肿瘤直径、浸润深度及临床病理分期是影响进展期胃癌术后复发的独立危险因素。

1 詹友庆，李 威，孙晓卫，等.胃癌外科治疗的远期疗效研究〔J〕.中华外科杂志，2005;43(17):1109-13.

2 孙 燕.临床肿瘤学〔M〕.北京:中华医学电子音像出版社，2006:148-56.

3 Ido A，Moriuchi A，Kim I，et al.Pharmacokinetic study of recombinant human hepatocyte growth factor administered in a bolus intravenously or via portal vein〔J〕.Hepatol Res，2004;30(7):175-81.

4 Jeung HC，Rha SY，Im CK，et al.A randomized phase 2 study of docetaxel and S-1 versus docetaxel and cisplatin in advanced gastric cancer with an evaluation of SPARC expression for personalized therapy〔J〕.Cancer，2011;117(10):2050-7.

5 Jin Y，Hasuo K，Tsuchida K，et al.Weekly paclitaxel therapy leading to complete disappearance of multiple liver metastases and subsequent surgical resection for advanced gastric cancer〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho，2011;38(4):647-9.

6 Lehnert T，Rudek B，Buhl K，et al.Surgical therapy for loco-regional recurrence and distant metastasis of gastric cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol，2002;28(4):455-61.

7 Minagawa R，Hasegawa H，Hamatsu T，et al.A case of elderly advanced gastric cancer patient with multiple liver metastases effectively treated by hepatic arterial infusion chemotherapy〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho，2010;37(12):2484-6.

8 Takahashi N，Nimura H，Aoki H，et al.Successful preoperative chemotherapy with S-1 plus low-dose cisplatin for advanced gastric cancer with synchronous liver metastases:report of 2 cases〔J〕.Chemotherapy，2007;53(5):378-82.

9 Shiraishi N，Inomata M，Osawa N，et al.Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma.Univariate and multivarate analyses〔J〕.CanCer，2000;89(2):255.

10 Maeda K，Kang S，Onoda N，et al.Vascular endothelial growth factor expression in preoperative biopsy specimens correlates with disease recurrence in patients with early gastric carcinoma〔J〕.Cancer，1999;86(4):566-71.