帕瑞昔布钠超前镇痛在老年手术患者中的应用

杜奕鹏 姜凤鸣 宋雪松 李春萍 (吉林大学白求恩第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

超前镇痛是指在术前采取措施，通过减少刺激信息传入导致的外周和中枢敏感化，抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。老年患者对于有害刺激及药物不良反应比较敏感，术后疼痛及不良反应发生率较高。帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性非活性前体药物，而伐地昔布是选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂，主要用于手术后疼痛的短期治疗。本研究通过观察帕瑞昔布钠超前镇痛对老年患者术后镇痛镇静效果的影响，评价其临床安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级择期行腹部手术患者60例，年龄60～80〔平均(67.8±6.1)〕岁，术前肝肾功能、凝血功能检查正常，意识状态、认知功能及疼痛感觉等无异常，术前3个月内未服用过非甾体类抗炎药(NSAIDs)或麻醉性镇痛药。所有患者均无消化道溃疡史，无慢性疼痛史或药物及酒精滥用史。随机分为超前镇痛组和术后镇痛组，每组30例。术前对患者进行讲解与指导，使患者掌握疼痛视觉模拟评分(VAS评分)及如何正确使用静脉自控镇痛泵(PCA)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均不用术前用药。患者入室后开放静脉通路，常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，面罩吸氧3 min后开始诱导。麻醉诱导静注咪达唑仑 0.03 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意识消失后静注顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，待肌松满意时进行插管，插管成功后接麻醉剂进行机械通气，氧流量2 L/min，潮气量8 ～10 ml/kg，吸呼比为 1∶1.5 ～1∶2，呼吸频率为12～14次/min，维持SpO2在98%以上。麻醉维持以丙泊酚4 ～8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8 ～15 μg·kg－1·h－1静脉持续输注，术中间断静注顺式阿曲库铵0.05～0.1 mg/kg维持肌松，手术结束时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。

1.2.2 镇痛方法 帕瑞昔布钠用生理盐水稀释至4 ml，超前镇痛组在手术开始前10 min静注帕瑞昔布钠40 mg、关腹时静注生理盐水4 ml;术后镇痛组在手术开始前10 min静注生理盐水4 ml、关腹时静注帕瑞昔布钠40 mg。所有患者均在手术结束时安装静脉PCA，泵内药物为舒芬太尼2 μg/kg、格拉司琼3 mg，与0.9%生理盐水一起配制到100 ml。

1.2.3 观察指标 (1)镇痛评分:采用VAS，0分为完全不痛，1～2分偶有轻微痛，3～4分常有轻微痛，5～6分偶有明显疼痛但能忍受，7～8分常有明显疼痛但尚可忍受，9～10分为疼痛难以忍受。记录两组患者术后1、4、8、12、24 h的VAS评分及PCA按压次数。(2)镇静评分:采用Ramsay镇静评分评价患者术后镇静程度，烦躁不安为1分，安静合作为2分，嗜睡、能听从命令为3分，睡眠状态、能唤醒为4分，呼唤反应迟钝为5分，深睡状态、呼唤不醒为6分，其中1分为烦躁，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。(3)记录术后恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1两组患者一般资料及麻醉时间比较 两组年龄、性别、体重、麻醉时间差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s，n=30)

表1 两组患者一般资料比较(±s，n=30)

组别 年龄(岁)男/女(n)体重(kg)麻醉时间(min)超前镇痛组68.4±6.2 15/15 62.2±4.3 98.5±10.3术后镇痛组69.2±5.6 14/16 61.7±4.9 96.7±11.5

2.2 两组患者术后VAS评分 超前镇痛组在各时间点VAS评分均明显低于术后镇痛组，差异有统计学意义(均 P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各时间点VAS评分比较(±s，n=30)

表2 两组患者术后各时间点VAS评分比较(±s，n=30)

与术后镇痛组比较:1)P＜0.05;下表同

组别1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前镇痛组3.5±0.71)2.7±0.61)2.3±0.51)1.6±0.61)1.0±0.51)术后镇痛组6.7±0.6 5.8±0.5 5.1±0.4 4.2±0.4 3.2±0.3

2.3 两组患者术后相隔时间段按压PCA次数 超前镇痛组在相同相隔时间段内按压PCA次数明显少于术后镇痛组，差异有统计学意义(均P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后按压PCA次数比较(次，±s，n=30)

表3 两组患者术后按压PCA次数比较(次，±s，n=30)

1 h 4 h 8 h 12 h 24 h超前镇痛组 01) 3.3±0.81)3.4±1.21)1.4±1.31)2.4±1.41)术后镇痛组3.5±1.5 8.2±1.1 6.8±1.4 4.8±1.1 7.2±1.3组别

2.4 两组患者术后Ramsay镇静评分 超前镇痛组术后Ramsay镇静评分中2～4分者明显多于术后镇痛组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后镇静情况比较〔n(%)，n=30〕

2.5 不良反应 两组患者均未发生恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

随着人们对于疼痛认识的提高，术后疼痛越来越受到关注，严重的疼痛会影响患者术后康复，而术后镇痛多应用阿片类药物，老年患者应用极易发生嗜睡、恶心、呕吐、焦虑、烦躁不安、抑郁妄想、幻觉和呼吸衰竭等中枢神经系统不良反应及口干、便秘、出汗、瘙痒和尿潴留等非中枢神经系统的不良反应〔1〕。超前镇痛能够减少术后阿片类镇痛药的需要量〔2〕，促进老年患者的尽早康复，成为一种有效的镇痛方法〔3〕。

超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取措施，防止外周和中枢神经的敏感化，达到减少或消除伤害性刺激引起疼痛的目的〔2〕。其最根本的原则是在疼痛发作之前预防疼痛，而不是在疼痛发作之后再对抗疼痛〔4〕。有多项研究表明，选择性COX-2抑制剂在多种外科术后疼痛治疗中显示出了超前镇痛作用〔5〕。帕瑞昔布钠为非甾体抗炎药，是高选择性COX-2抑制剂伐地昔布的酰胺前体化合物，静脉注射后可迅速被水解成伐地昔布，通过特异性抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用。其胃肠道的安全性较传统非甾体抗炎药提高，对血小板影响轻微，不影响出血时间〔6〕。

本研究通过帕瑞昔布钠超前用药作用于腹部手术的老年患者，以评价帕瑞昔布钠超前给药对于老年患者的镇痛作用及安全性。结果显示，超前镇痛组与术后镇痛组相比较，超前镇痛组老年患者在术后各时间点VAS评分及PCA按压次数均低于术后镇痛组，且术后镇静效果优于术后镇痛组，两组在术后均未发生不良反应，说明帕瑞昔布钠超前镇痛用于老年患者时能够更好地减少术后疼痛，从而减少阿片类药物的使用量，并能提供较好的镇静，且不增加不良反应的发生。因此，帕瑞昔布钠超前镇痛可有效减少老年患者术后疼痛，且安全性较好，有利于老年患者术后恢复，可用于老年患者围术期镇痛。

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3 任 毅，黄正杨.氯诺昔康超前镇痛在老年患者上腹部手术中的应用〔J〕.四川医学，2010;31(10):1538-9.

4 Fiorelli A，Vicidomini G，Laperuta P，et al.Pre-emptive local analgesia in video-assisted thoracic surgery sympathectomy〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2010;37(3):588-93.

5 Gan TJ，Joshi GP，Zhao SZ，et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2004;48(9):1194-207.

6 Luscombe KS，McDonnell NJ，Muchatuta NA，et al.A randomised comparison of parecoxib versus placebo for pain management following minor day stay gynaecological surgery〔J〕.Anaesth Intensive Care，2010;38(1):141-8.