椎旁阻滞联合单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液治疗带状疱疹神经痛的临床疗效

兰培丽 孟凌新 (中国医科大学附属盛京医院疼痛科，辽宁 沈阳 110004)

带状疱疹神经痛和带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)发病机制复杂，不仅有急性期炎性渗出，更有内分泌/免疫调节异常，持续时间短则1～2年，长者甚至超过10年;如无有效的控制疼痛的方法，病史可长达3～5年甚至终身〔1〕。申捷(单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，GM1，齐鲁制药有限公司，国药准字H20046213)是最重要的神经节苷脂之一，可促进神经重塑，促进各种原因引起的中枢神经系统损伤，在中枢神经系统病变治疗中起重要作用〔3〕。外源性神经节苷脂入血后，可与脂蛋白结合，通过血脑屏障进入神经系统，且局限于受损病灶区域，嵌合于神经细胞膜中，参与神经重构的生理过程，从而促进神经细胞修复和功能恢复。以往主要用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统疾病，对带状疱疹神经痛的作用尚未见报道。本研究拟探讨联合应用申捷及椎旁阻滞(PVB)治疗PHN的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择经确诊患带状疱疹皮损已痊愈而后持续、剧烈、顽固性疼痛、痛觉过敏、麻木、感觉异常且自然病程超过3个月的56例患者，男23人，女33人，年龄55～89〔平均(61.9±12.1)〕岁，疱疹后色素或皮损分布区域为T1～L5脊神经节段支配区，其中胸背部最多42例，腰背部11例，大腿会阴部3例。治疗前视觉模拟评分法(VAS)评分(7.06±1.97)分，睡眠质量(QS)评分(3.67±0.74)分，均有程度不等的持续性、剧烈、顽固性、针刺闪电样痛史或痛觉过敏现象。部分有合并症患者血糖控制不佳。同时剔除:(1)因肿瘤免疫力低下而局部并存带状疱疹神经痛和骨破坏者，(2)凝血功能严重障碍者，(3)心衰、心功能不全合并PHN者。两组患者治疗前一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 单药组:给予申捷40 mg，1次/d静滴，同时辅以麻醉性镇痛药盐酸羟考酮(奥施康定)10～60 mg，每隔12 h一次，口服。阻滞组:在上述治疗基础上，依疱疹后色素分布或皮损区相对应之脊神经支配节段的椎旁间隙，给予0.45%利多卡因+氯化钠注射液+醋酸曲安奈德注射液15 mg(仅首次应用)+甲钴胺(弥可保)注射液0.5 mg组成之镇痛复合液于每节段的PVB，每个间隙注入6 ml，每周一次，连续5 w为一个有效疗程。

1.3 疗效判断 以治疗后1、7、15、30 d VAS(0分:无痛，无任何疼痛感觉;1～3分:轻度疼痛，不影响工作、生活;4～6分:中度疼痛，影响工作，不影响生活:7～10分:重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。患者根据自己的痛觉在一长为10 cm线上标出治疗前及治疗后的位置，即是VAS评分)、QS评分来评估，并和睡眠情况(0分:睡眠良好，4分:无睡眠)、治疗有效率(依据主观症状和临床体征分别作显效、有效、无效3级评定。显效:疼痛麻木及痛觉过敏体征消失，恢复发病前的劳动水平;有效:疼痛麻木症状减轻，生活质量和劳动能力提高;无效:症状体征无改善)、伴随症状如麻木、痛觉过敏及情绪改善状况、镇痛药剂量的增减进行评定。

1.4 统计学处理 使用SPSS10.0统计软件进行分析，数据以±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 VAS评分 阻滞组与单药组治疗后与治疗前比较，VAS均有下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，但随着时间延长，阻滞组差异更显著(P＜0.05);两组间比较，阻滞组降低更明显(P＜0.05)。见表2。

2.3 QS评分 两组治疗后较治疗前QS均降低(P＜0.05)，阻滞组较单药组QS下降更显著(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组患者疗效比较 阻滞组总有效率92.8%，单药组为60.8%，两组疗效比较差异显著(P＜0.05)。见表4。

2.5 镇痛药用药量比较 阻滞组辅助镇痛药剂量显著减少。治疗前两组羟考酮用量为15 mg;治疗后7 d，联合组应用羟考酮者由治疗前的28例应用15 mg降为13例应用10 mg、4例5 mg 11例不再应用;30 d后，22例羟考酮停用，4例5 mg、2例10 mg。单药组由治疗前28例应用15 mg降为12例15 mg，10例10 mg，4 例5 mg，2 例停用。

2.6 病情症状 麻木、痛觉过敏改善情况见表5。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别 男/女(n)年龄(岁)VAS评分 QS评分 病程(个月)病变范围(神经节段)阻滞组 11/17 69.5±5.7 7.22±2.04 3.78±0.44 11.4±7.33.69±0.43单药组 12/16 69.2±5.1 7.13±2.03 3.61±0.47 12.7±9.63.65±0.41

表2 两组治疗前后VAS评分比较(±s)

表2 两组治疗前后VAS评分比较(±s)

30 d阻滞组 28 8.22±1.14 3.33±0.791)2) 2.10±0.561)2) 2.03±0.441)2) 1.97±0.381)2)组别 n 治疗前 治后1 d 治后7 d 治后15 d 治后单药组 28 8.03±1.03 5.76±0.971) 5.80±0.991) 4.91±1.041) 4.33±0.851)2)

治疗前比较:1)P＜0.05;与单药组治疗后比较:2)P＜0.05;下表同

表3 两组治疗前后QS评分的比较(±s)

表3 两组治疗前后QS评分的比较(±s)

30 d阻滞组 28 3.78±0.44 1.76±0.261)2) 0.87±0.331)2) 0.44±0.161)2) 0.30±1.191)2)组别 n 治疗前 治后1 d 治后7 d 治后15 d 治后单药组 28 3.61±0.47 2.57±0.43 2.11±0.451) 1.10±0.371) 1.08±0.401)

表4 两组疗效比较〔n(%)〕

表5 两组麻木、痛觉过敏改善比较(n)

3 讨论

带状疱疹及神经痛是当人体极度疲劳、感染、应用免疫抑制剂或高龄等因素致机体免疫力下降时带状疱疹病毒(VZV)被重新激活并沿下行感觉神经到达发病部位，引起神经节和外周神经的炎症及局部组织损伤。这个炎症反应引起异常放电，从而产生疼痛〔2〕。传统的治疗手段仍不能迅速确切地控制疼痛，同时还有9.0% ～34.0% 的患者并发PHN〔3〕。PHN患者的发病率随年龄的增长而递增，60岁以上的老人高达50.0%～75.0%〔4〕。近年来有报道认为神经阻滞可显著缓解PHN，而且对预防PHN有良好的作用〔5〕。其机制主要是阻断了疼痛的恶性循环，使病变区域的血管扩张，改善局部血运，曲安奈德与弥可保的复合应用对受损神经起到抗炎、消水肿、营养和修复作用，早期应用可缓解疼痛爆发和痛觉超敏，促进疱疹愈合，预防PHN的发生。GM1是新鲜猪脑中提取的一类生化药品，可促进人体的神经生长，广泛应用于治疗各种创伤性和心脑血管疾病的神经损伤、各种慢性病后期的神经功能障碍、脑萎缩、智力障碍等〔6〕。神经节苷脂是含唾液酸的糖神经鞘脂，存在于哺乳动物的细胞膜中，主要作用途径如下:(1)直接嵌入受损神经细胞膜填补缺损，保持细胞膜的完整性。(2)保护细胞膜的活性，防止细胞膜脂肪酸丢失。(3)抑制病理性脂质过氧化，减少氧自由基的生成。(4)对抗兴奋性氨基酸神经毒性作用，而不影响正常生理信号的识别。GM1可以通过稳定细胞膜，恢复细胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，直接有效降低神经细胞内含水量，减轻神经水肿，并抑制Ca2+内流，阻止Ca2+积聚;GM1可以对抗兴奋性氨基酸和自由基的神经毒性作用。GM1通过一系列的药理作用促进受损神经的修复及再生，加快神经功能恢复的速度，加大恢复的程度，保护和促进神经功能恢复，阻止病情进展〔7〕。临床研究提示治疗带状疱疹早期应用申捷会减轻神经损伤，对已受损的神经促进早期修复具有显著疗效。而弥可保是一种内源性的辅酶B12，易转移至神经细胞的细胞器，促进核酸和蛋白质的合成，促进轴索内输送和轴索的再生，对药物性神经障碍以及轴索变性的神经障碍可在神经病理学、电生理学上抑制变性神经的出现，促进髓鞘的形成(磷脂合成)，恢复神经键的传达延迟和神经传达物质的减少〔8〕。

从观察结果可以看出，阻滞组和单药组治疗后1、7、15、30 d时，患者VAS评分与治疗前相比均有不同程度的降低，但阻滞组下降更为明显。阻滞组治愈率(92.8%)明显高于对照组(60.8%)。在治疗期间偶有(3例)发现不良反应，主要为颜面部皮疹、发热，经对症处理好转。通过以上临床研究发现，应用申捷配合胸腰PVB治疗PHN，神经功能恢复疗效好，且对后遗神经痛具有预防作用，安全性高，副作用小。

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