氯沙坦治疗IgA肾病合并高尿酸血症患者的疗效

王玉姝 王红月 刘立群 崔明姬 (吉林市中心医院肾内科，吉林 吉林 320)

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，约占肾活检病例的1/3，大约15%～40%的IgA肾病患者将最终发展成终末期肾病。高血压、大量蛋白尿、病理分级高等是影响IgA肾病进展的危险因素。近年随着人们饮食结构的改变，高尿酸血症的发病率逐年升高。有研究提出〔1〕，高尿酸血症是影响IgA肾病预后的独立危险因素。氯沙坦(losartan)为非肽类血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARB)，不仅有降压效应，且具有降低血清尿酸的作用。研究表明，氯沙坦特别适合用于高血压合并高尿酸血症患者，对肾脏有保护作用〔2，3〕。本研究旨在观察氯沙坦治疗IgA肾病合并高尿酸血症患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年3月至2010年9月在吉林市中心医院肾内科和吉林大学第一医院肾内科住院的IgA肾病合并高尿酸血症患者46例，男27例，女19例，年龄29～69〔平均(48.23±21.73)〕岁。经肾活检均符合IgA肾病的诊断，24 h尿蛋白定量＞1.0 g，Lee氏分级Ⅱ～Ⅳ;血清尿酸(Sua)水平男性和绝经后女性＞420 μmol/L，绝经前女性＞350 μmol/L判断为高尿酸血症。按肾脏病饮食改良(MDRD)公式计算肾小球滤过率(eGFR)均为30 ml/min以上。随机分成治疗组和对照组各23例，治疗前两组患者年龄、性别、病程、血压、24 h尿蛋白定量、尿 β2-微球蛋白(β2-MG)、血清尿酸(Sua)、eGFR、Lee氏分级的构成比等差异均无统计学意义。见表1。排除标准:(1)肝功能损害者;(2)eGFR＜30 ml/min者;(3)乙肝相关肾病、紫癜性肾炎等继发性IgA肾病;(3)合并糖尿病、恶性肿瘤患者等。所有患者获知情同意。

1.2 治疗方法 两组患者均给予糖皮质激素，起始剂量为0.8 mg·kg－1·d－1(最大剂量 50 mg/d)，顿服。碳酸氢钠0.5～1.0 g/次，3次/d。要求尿pH值6.0～6.5。观察期间增加饮水量，24 h尿量保证1 500 ml以上。治疗组在上述用药基础上每日加服氯沙坦(商品名:科索亚，美国默沙东公司产品)50～100 mg(伴有高血压者100 mg，血压正常者50 mg)，连续服用8 w。对照组伴有血压高者在上述用药基础上加服长效钙离子拮抗剂。

1.3 观察指标 治疗8 w前后检测血清Sua、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、肝功能、血常规、24 h尿蛋白定量、尿β2-MG等。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，采用t检验。

2 结果

治疗8 w后治疗组与对照组比较，Sua显著下降，24 h尿蛋白定量、尿β2-MG显著减少(P＜0.05，P＜0.01)，血压和eGFR无显著改变。治疗组治疗前后肝功能、血常规均无显著改变。见表2。

表1 两组患者治疗前各项指标比较(±s，n=23)

表1 两组患者治疗前各项指标比较(±s，n=23)

46.35±20.87 49.21±19.36性别(男/女，n) 13/10 12/11病程(个月) 3.9±1.0 3.7±1.2血压(mmHg) 134.1±13.4 140.1±10.1血清Sua(μmol/L) 589±152 579±164 24 h尿蛋白定量(g/d) 1.65±0.72 1.54±0.89尿β2-MG(μg/L) 657.1±92.4 690.3±81.5 eGFR(ml/min) 56.3±23.2 52.9±18.8 Lee氏分级的构成比( Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级，n)指标 治疗组 对照组年龄(岁)4/14/5 4/13/6

表2 两组治疗前后主要观察指标比较(±s，n=23)

表2 两组治疗前后主要观察指标比较(±s，n=23)

与治疗前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01

组别 血压(mmHg) 血清Sua 24 h尿蛋白定量(g/d)尿β2-MG(mg/L) eGFR(ml/min)治疗组 治疗前 134.1±13.4 589±152 1.65±0.72 1.61±0.41 56.3 1.53±0.65 50.7±14.8±23.2治疗后 128.0±10.2 360±522) 0.84±0.322) 0.83±0.241) 50.6±19.7对照组 治疗前 140.1±10.1 589±167 1.54±0.89 1.76±0.52 52.9±18.8治疗后 138.0±14.0 610±45 1.21±0.161)

3 讨论

IgA肾病是肾组织活检示肾小球系膜区以IgA沉积为主要特征的肾小球疾病，是引起终末期肾病的常见病因。IgA肾病中并发高尿酸血症多见于中老年男性患者。IgA肾病患者的高Sua血症是影响其预后的独立危险因素，血清Sua在IgA肾病发展过程中的作用越来越受到人们的关注。有文献报道，伴有高尿酸血症的IgA肾病患者预后的危险性为不伴有高尿酸血症的2.4倍〔4〕。Sua是体内嘌呤代谢的最终产物，2/3以原型经肾脏排出，Sua生成过多或排泄减少均可导致高尿酸血症，肾脏在调节Sua代谢中起主导作用。Sanchez-Lozada等〔5〕通过动物实验发现:轻度血Sua增高即可引起动脉收缩，长时间刺激可发生动脉闭塞，引起缺血性病变;并且Sua可诱导肾间质出现炎性细胞浸润及纤维化，即高尿酸血症引起肾脏损伤主要发生在肾小管间质。近年来国外学者用高尿酸血症小鼠模型进行研究后，认为轻微的高尿酸血症会引起高血压、肾血管病和肾脏实质损害，提示Sua是影响肾脏疾病恶化的因素。解放军总医院的研究显示，随着血Sua水平的升高IgA肾病患者动脉病变的比例明显高于血Sua正常的IgA肾病患者〔4〕。由此看来，临床要重视IgA肾病患者高尿酸血症的治疗。

氯沙坦除具有ARB类药物的共性外，它还是至今为止唯一可以降低血Sua水平的ARB，其作用机制为抑制Sua在肾脏近曲小管的重吸收，从而发挥促进Sua排泄作用，这一效应的发挥是由于其特殊的母体结构，而不是其活性代谢产物的作用。因而该作用的发挥并非其他ARB类药物所共有。本研究结果表明氯沙坦不仅显著降低IgA肾病患者的血Sua水平，且24 h尿蛋白定量和尿β2-MG显著减少。因此，氯沙坦是一种既能降压，又能改善高尿酸血症和保护肾脏功能的理想药物;对伴有高尿酸血症的IgA肾病患者，尤其是同时伴有高血压者应首选氯沙坦，有利于纠正高尿酸水平，进一步提高肾脏存活率。

1 Mohandas R，Johnson R.Uric acid levels increase risk for new-onset kidney disease〔J〕.J Am Soc Nephrol，2008;19(12):2251-3.

2 Diez J.Review of the molecular pharmacology of Losartan and its possible relevance to stroke prevention in patients with hypertension〔J〕.Clin T-her，2006;28(6):832-48.

3 Rayner BI，Trinder YA，Baines D，et al.Effect of losartan versus candesartan on uric acid，renal function，and fibrinogen in patients with hypertension and hyperuricemia associated with diuretics〔J〕.Am J Hypertens，2006;19(2):208-13.

4 邱 强，陈香美，谢院生，等.影响IgA肾病高尿酸血症的因素〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2005;6(6):329-31.

5 Sanchez-Lozada LG，Tapia E，Santamaria J，et al.Mild hyperuricemia induces vasoconstriction and maintains glomerular hypertension in normal and remnant kidney rats〔J〕.Kidney Int，2005;67(1):237-47.