脑脊液鼻漏伴颅内压增高7例的外科治疗

郭宏川 郭海涛 张秋航 (首都医科大学宣武医院神经外科，北京 00053)

原发性颅内压增高常常可导致自发性脑脊液鼻漏的发生，而长期脑脊液鼻漏并发或不并发脑膜炎的患者则常常因为首次修补成功后而继发颅内压的增高，从而导致鼻漏的再次复发，这已经成为经鼻入路修补脑脊液鼻漏的难点。本文回顾性分析了2006年3月至2009年9月伴有颅内压增高的脑脊液鼻漏7例患者的临床资料。

1 对象与方法

1.1 临床资料 7例患者中男4例，女3例，年龄48～69岁，平均56岁;其中1例自发性脑脊液鼻漏，1例放疗后医源性脑脊液鼻漏，1例外伤性脑脊液鼻漏，因手术切除颅底肿瘤并发脑脊液鼻漏4例;鼻漏持续5～150 d，鼻漏量≥4滴/min者4例，＜4滴/min者3例;本组病例均在内镜下经鼻首次成功修补后12 h左右出现头痛、项强等高颅压症状，3例腰穿压力＞280 mmH2O，4例腰穿压力＞200 mmH2O，所有患者静点甘露醇后头痛症状均有缓解。

1.2 术前准备 ①行颅底MRI及CT薄层扫描以确定漏口位置及颅底骨质缺损范围;②积极抗炎治疗，预防性使用抗生素能有效降低脑膜炎的发病率〔1〕，病情平稳后尽快手术修补。

1.3 手术要点 ①鼻内镜下寻找到硬膜破损处，多见搏动性溢液;②扩大漏口周围骨质缺损的范围至漏口边缘2～3 mm左右;③修补硬膜缺损，缺损≤1.0 cm时，取大腿外侧肌肉捣碎呈哑铃型嵌入破损处后依次外覆筋膜及硬脑膜修补片;缺损＞1.0 cm时，先用整块肌筋膜完全覆盖硬脑膜缺损缘，自中间衬入硬脑膜内层后再依次用捣碎的肌浆和硬脑膜修补片覆盖，逐层加压填塞碘仿纱条。

1.4 术后处理 ①半卧位5～7 d，大便通畅，避免全身用力;②术后12 h腰穿测压，若颅内压≥240 mmH2O，连续5～7 d每天3～4次静点甘露醇125 ml，若仍不能有效降低颅内压可留置腰大池引流 (引流量约5～10 ml/h)并逐渐抬高引流壶，10 d后拔管;若头疼、项强再现，应尽快采取永久性脑脊液分流手术;③应用易透过血脑屏障的抗生素2 w，根据体温及脑脊液化验结果决定是否给予抗生素 (头孢曲松或美罗培南50 mg+20 ml生理盐水)缓慢鞘内注射 (不低于20 min)。

2 结果

1例自发性脑脊液鼻漏因经验不足静点甘露醇并配合多次腰穿于第4次修补成功，3例颅底肿瘤术后并发脑脊液鼻漏患者借助永久性脑脊液分流术降低颅内压于第2次修补成功，其他3例静点甘露醇配合腰穿或腰大池引流1次成功，见表1。7例患者随访6～36个月均未见复发。

表1 7例患者临床资料

3 讨论

脑脊液鼻漏患者为了补充丢失的脑脊液，其侧脑室脉络丛生成脑脊液较正常人旺盛，特别是漏口大、漏液多的患者;而自发性脑脊液鼻漏可能为脑脊液生成和吸收不平衡导致颅内压过高所致〔2〕;Wise等〔3〕指出传统认为颅内压正常的脑脊液鼻漏，现在已经证明多存在良性颅内压升高，90%经先天性或潜在通道如经遗留的颅咽管、嗅神经、垂体柄或发育不良的筛板、过度气化蝶窦外侧隐窝及鞍隔(空蝶鞍综合征)而漏出，其余10%为肿瘤或感染直接侵蚀颅底造成脑脊液鼻漏。而因鼻漏致反复颅内感染并发脑膜炎使脑池系统及蛛网膜颗粒瘢痕化，甚至导致中脑导水管粘连硬化、脑脊液循环紊乱，最终因漏口修补成功脑脊液不能有效分流而继发急性颅内压增高〔4〕。

3.1 术前诊治 除去生化检查脑脊液定性及影像学检查漏点定位外，常规静点抗生素可有效防治脑膜炎;让患者身体前倾位后试管接漏出脑脊液并定量，如果15 min内漏出量≥3 ml(常人脑脊液分泌量5～10 ml/h)就要警惕漏口修补成功后因过量脑脊液无法回吸收而导致颅内压升高，最终修补失败。

3.2 并发颅内感染的处理 最初对于原发性颅内压增高导致的自发性脑脊液鼻漏并发慢性脑膜炎的1例患者，笔者没有认识到其既存在原发性颅内压增高，又会存在脑脊液分泌大于吸收及循环通路不畅双重原因导致术后继发性颅内压增高，故前3次修补都在3～6个月后脑脊液鼻漏复发。自发性脑脊液鼻漏常伴有颅高压，较易发生脑积水，术后应常规测量脑脊液压力〔5〕，腰大池置管引流脑脊液、静点乙酰唑胺甚至永久性脑脊液分流术都可大大降低内镜经鼻修补自发性脑脊液鼻漏的失败率〔6〕。此类病例术前应尽快控制颅内感染，估算出每日脑脊液鼻漏量，如果术前脑脊液鼻漏量≥300 ml/d(约合4滴/min)且术后12 h腰穿压力≥280 mmH2O，应立刻予腰大池引流，10 d内逐渐抬高引流壶以减少引流量，拔管前试夹闭1 d。如出现头疼、项强等颅高压症状应尽快行永久性脑脊液分流术以确保鼻漏修补成功。

曾有1例巨大侵袭性垂体腺瘤经鼻手术导致脑脊液鼻漏患者因反复多次修补未愈迁延长达半年之久，最终导致脑脊液分泌吸收严重失衡，鼻漏量接近600 ml/d。首次修补成功后当即给予腰大池引流并鞘内注射抗生素，但引流10 d后拔管患者剧烈头疼，次日鼻漏再发，2次同期先行脑室腹腔分流术后再次修补漏口得以成功。此类病例除脑脊液分泌大大超过吸收外，往往因脑脊液循环通路梗阻导致脑室系统扩张，严格控制颅内感染后应当一期先行脑室腹腔分流术再行内镜修补才是稳妥方案。

另有2例患者切除颅底肿瘤后硬膜缺损处恰好毗邻视神经及延髓等重要结构，术中修补后不能使用碘仿纱条常规用力填压，术后漏口周边少量渗液并发多重耐药细菌性急性颅内感染，间断中高热1 w以上，拔除腰大池引流后次日大量鼻漏，第1次修补失败。此病例未见脑室系统扩张，遂2次同期先行腰大池腹腔分流术后再次修补得以成功。对于此类病例第1次修补术后迅速有效控制颅内感染及降低颅内压双重手段或许会避免2次修补，腰大池引流不失为一举两得的方法，既可以反复多次鞘内注射抗生素控制颅内感染预防脑膜炎，又可以降低颅内压为漏口愈合开辟10 d的有效时间窗。

3.3 修补方法 文献报道嵌塞法适用于较大的骨质缺损(＞1.0 cm)或伴有颅内压升高的脑脊液鼻漏〔7〕，但是当修补筛顶、后筛及蝶窦侧壁缺损时，嵌塞法有损害嗅神经、视神经及颈内动脉的危险。笔者习惯使用堵塞法，将略大于硬膜缺损口的捣碎肌浆塞入缺损口使之成哑铃型，然后外覆阔筋膜;如果缺损较大可以先在缺损口铺垫阔筋膜后再适度填塞肌浆，但此操作勿使硬膜下肌浆过度填塞，更不能使阔筋膜在硬膜下漂移。

3.4 术后管理 术后监视颅内感染尤其重要，快速有效控制颅内感染可以降低颅内压，确保修补成功，并避免急性脑膜炎导致颅内压短时间内迅速飙升突发脑疝。对于严重颅内积水患者永久性脑脊液分流术是较佳选择〔5〕，笔者体会修补术后1 w腰穿压力依然大于280 mmH2O者应尽早行脑室腹腔分流术(适用于侧脑室增大)或腰大池腹腔分流术(适用于侧脑室正常大小)，以彻底解决因过量脑脊液导致的颅内压增高。

总之，对于脑脊液鼻漏时间较长、漏液量大、反复并发颅内感染，以及起因是原发性颅内压增高的病人，行修补术后应该注意是否有继发性颅内压增高。积极处理术后颅内压增高，有助于提高此类脑脊液鼻漏修补的成功率。

1 Yilmazlar S，Arslan E，Kocaeli H，et al.Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures:analysis of 81 cases〔J〕.Neurosurg Rev，2006;29(1):64-71.

2 Schlosser RJ，Woodworth BA，Wilensky EM，et al.Spontaneous cerebrospinal fluid leaks:a variant of benign intracranial hypertension〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，2006;115:495-500.

3 Wise SK，Schlosser R.Evaluation of spontaneous nasal cerebrospinal fluidleaks〔J〕.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007;15:28-34.

4 Chia-Chen Wu，Chi-Che Huang，Chi-Cheng Chung，et al.Acute hydrocephalus after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2008;139:602-3.

5 Carrau RL，Snyderman CH，Kassam AB.The management of cerebrospinal fluid leaks in patients at risk for high-pressure hydrocephalus〔J〕.Laryngoscope，2005;115:205-12.

6 Jonathan M，Bledsoe，MD，Eric J，et al.Refractory cerebrospinal fluid rhinorrhea secondary to occult superior vena cava syndrome and benign intracranial hypertension:diagnosis and management〔J〕.Skull Base，2009;19:279-86.

7 Kerr JT，Chu FW，Bayles SW.Cerebrospinal fluid rhinorrhea:diagnosis and management〔J〕.Otolaryngol Clin North Am，2005;38(4):597-611.