还原型谷胱甘肽对急性心肌梗死患者氧化应激和心室重构的影响

姚成栋 王军英 刘建中 (开封开化集团公司职工医院心内科，河南 开封 475002)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是一种常见临床急症，病死率高，病理生理机制复杂。最近研究表明〔1〕，氧化应激在心梗后的病理生理变化中起着重要作用，并与病情的严重程度相关。动物研究证明〔2〕，氧化应激参与心室重构的病理生理过程，而干预氧化应激可作为防治心室重构的手段。本研究在常规治疗的基础上应用还原型谷胱甘肽(reduced glutathione，GSH)治疗AMI，观察GSH的抗氧化应激作用及对左心室重构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2011年1月本院住院AMI患者92例，按第7版《内科学》AMI诊断标准，经心电图和心肌酶及其演变证实确诊。年龄45～65〔平均(54.1±7.18)〕岁。按住院顺序随机分成治疗组和对照组。治疗组48例，男27例，女21例;对照组44例，男24例，女20例。两组患者既往合并的基础疾病、梗死部位见表1。两组患者性别、年龄、既往患基础疾病、梗死部位方面比较无显著差异(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后根据病情结合梗死部位，由患者或者其家属签署知情同意书，12 h内给予AMI的常规治疗，包括持续心电监护、选择性经皮冠状动脉内介入(PCI)的再灌注治疗、镇痛、吸氧、扩血管、改善心肌供血、营养心肌及对症治疗。对照组给予再灌注治疗和常规治疗。治疗组在对照组的基础上加用生理盐水250 ml+GSH(商品名:阿拓莫兰，重庆药友制药有限公司，1.0 g/支，国药准字H20051599)2.0 g，静脉滴注，疗程14 d。所有患者分别于治疗前、再灌注治疗后1 d、治疗2 w后测定血浆中的超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)。所有患者再灌注治疗前行超声心动图检查(Sonos5500超声诊断仪)测定左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDd)，治疗4 w后复查超声心动图。所有患者的两次超声心动图均由彩超室同一医师检查。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行处理，计量资料用±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者治疗前后各项指标比较见表2。SOD和GSH-Px水平方面，治疗组较治疗前明显增高(P＜0.01)，对照组则明显下降(P＜0.01)，两组间比较差异更加明显(P＜0.01)。与对照组比较，治疗组左心室舒张末期内径(LVEDd)和左心室射血分数(LVEF)均有明显改善(P＜0.01)，治疗组比对照组改善更明显(P＜0.01);对照组仅LVEDd较治疗前有明显改善(P＜0.01)，而LVEF无明显改善(P＞0.05)。

表1 两组患者基础疾病、梗死部位、再灌注方法的比较(n)

表2 两组患者治疗前后LVEF、LVEDd、SOD、GSH-Px的比较(±s)

表2 两组患者治疗前后LVEF、LVEDd、SOD、GSH-Px的比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.01;与对照组比较:2)P＜0.01;与术后1 d比较:3)P＜0.01

15 d组别(n) LVEF(%)治疗前 治疗后LVEDd(mm)治疗前 治疗后SOD(nU/ml)治疗前 术后1 d 治疗15 d GSH-Px(U/L)治疗前 术后1 d 治疗治疗组(48)47.85±8.28 50.73±5.171)2)70.9±9.6 60.7±6.51)2) 62.4±5.1 64.6±4.91)2)73.5±5.01)2)3)662.2±64.3 681.1±98.52)841.5±105.71)2)3)对照组(44)48.52±8.02 46.62±6.72 69.2±9.1 65.3±8.11) 63.1±5.2 61.5±4.2 60.1±4.11) 664.2±76.4 621.9±84.51) 611.1±161.71)

3 讨论

AMI时由于急性缺血缺氧，心肌有氧代谢障碍，致使心肌组织中生成大量的自由基，损伤细胞膜，引起膜完整性和通透性改变及离子通道的功能失调，导致缺血的心肌由可逆性损伤发展为不可逆性坏死和严重的室性心律失常，进而引起心脏结构和功能障碍。有研究表明，再灌注治疗是当今最有效的治疗方法，但缺血再灌注损伤可能引起存活心肌的进一步损伤〔3，4〕;而氧化应激是心肌缺血再灌注损伤的重要机制〔5，6〕，心肌缺血时间越长，氧化应激反应越明显，心肌损伤越重，病情越严重〔1〕。因此，在再灌注的基础上，尽早改善心肌细胞的氧化应激状态，能够更好地挽救损伤的心肌，减轻病情，改善预后。

氧化应激是体内产生的活性氧族超过了内源性抗氧化系统的一种失平衡状态。SOD是机体重要的抗氧化酶之一，其活性反映机体对氧自由基清除能力的高低;缺血心肌产生的氧自由基进入到外周血循环中使氧自由基含量增多，其损伤程度可通过外周血中内源性抗氧化酶SOD的活性变化来评定〔7〕。还原型谷胱甘肽是体内最重要的抗氧化物质，它含有细胞内90%、血浆中85%以上的非蛋白巯基，和氧化型谷胱甘肽一起组成了体内最重要的氧化还原缓冲对〔8〕。谷胱甘肽在人体抗氧化系统中起着非常重要的作用，同时对维持细胞内氧化还原状态也发挥关键作用〔9〕。有研究发现〔10〕，心肌细胞内的谷胱甘肽下降出现于急性缺血期，持续至再灌注后2 h，心肌损伤程度与心肌细胞内的谷胱甘肽下降水平呈正相关。另有研究证明〔11〕，谷胱甘肽具有抗氧化、清除自由基、保护心肌细胞的作用。氧化应激参与心室重构的病理生理过程，而干预氧化应激则可有效防治心室重构。刘新叶等〔12〕研究表明，血浆谷胱甘肽浓度与氧化应激程度呈负相关，随氧化应激程度加重而下降;与LVEDd呈正相关，随着LVEDd增加，谷胱甘肽浓度下降。刘辉等〔13〕研究显示，在未进行介入治疗的情况下，应用谷胱甘肽治疗，能明显提高患者AMI后早期的心功能。另有心肌梗死动物模型实验表明，心肌梗死后再灌注时存在明确的氧化应激损伤，而通过干预氧化应激，则可明显降低氧化应激损伤，保护心肌细胞〔14，15〕。

本研究结果显示，治疗组的SOD和GSH-Px逐渐增加，且随着治疗时间的延长增加更明显，具有明显的统计学意义(P＜0.05);而对照组的SOD和GSH-Px则逐渐降低，且随着治疗时间的延长降低更明显，具有明显的统计学意义(P＜0.05)。与此对应的是，与治疗前比较，对照组仅在LVEDd有所改善(P＜0.05)，而治疗组在LVEF和LVEDd都有改善(P＜0.05)，且比对照组改善更明显(P＜0.05)。以上结果提示，GSH对AMI患者再灌注后具有明显的抗氧化应激作用，可以减轻氧化应激损伤，保护心肌细胞，解除心肌顿抑，缩小扩大的心室，抑制左心室重构，进而改善心功能。其机制可能是，GSH通过提供非蛋白巯基作用，结合活性氧和其他活性自由基，从而清除自由基，减少氧自由基对心肌细胞和心肌微循环的损伤，解除心肌顿抑;同时，大量补充外源性GSH，减少了机体内其他抗氧化物质如SOD、过氧化氢酶(CAT)等的消耗，从而使机体发挥更好的抗氧化应激作用。

1 黄 湘，谭家余，杨 彩，等.老年急性心肌梗死与氧化应激的关系研究〔J〕.西北国防医学杂志，2009;30(5):334-6.

2 周淑娴，周 艳，雷 娟，等.氧化应激对大鼠心肌梗死后心室重构的影响〔J〕.南方医科大学学报，2008;28(11):2030-4.

3 Reffelmann T，Kloner RA.The no-reflow phenomenon:a basic mechanism of myocardial ischemia and reperfusion〔J〕.Basic Res Cardiol，2006;101(5):359-72.

4 Vrints CJ.Pathophysiology of the no-reflow phenomenon〔J〕.Acute Card Care，2009;11(2):69-76.

5 Liu CN，Yang C，Liu XY，et al.In vivo protective effects of urocortin on ischemia-reperfusion injury in rat heart via free radical mechanisms〔J〕.Can J Physiol Pharmacol，2005;83(6):459-65.

6 徐少东，马礼坤，屈朝法，等.犬急性心肌梗死晚期再灌注对心肌Fas/FasL系统的影响及其可能的氧化应激机制〔J〕.中国病理生理杂志，2007;23(2):307-10.

7 Zhou JF，Chen JX，Shen HC，et al.Abnormal reactions of free radicals and oxidative damages in the bodies of patients with chronic glomerulonephri-tis〔J〕.Biomed Environ Sci，2002;15(3):233-44.

8 Reid M，Jahoor F.Glutathione in disease〔J〕.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2001，4(1):65-71.

9 Rousar T，Cervinkova I，Muzakova V，et al.Glutathione and glutathione assays〔J〕.Acta Medical(Hradec Kralove)，2005;48(1):15-20.

10 Singh A，Lee KJ，Lee CY，et al.Relation between myocardial glutathione content and extent of ischemia reperfusion〔J〕.Circulation，1989;80(2):1795-804.

11 方毅民，董炳庆，杨 军，等.还原型谷胱甘肽对急性心肌梗死再灌注的疗效观察〔J〕.中国全科医学，2005;8(12):998-1000.

12 刘新叶，李 勋，李红霞，等.慢性心力衰竭血浆谷胱甘肽氧化还原状态改变及临床意义〔J〕.中国实用内科杂志，2008;28(6):456-8.

13 刘 辉，刘 凯，马红亮.还原型谷胱甘肽对急性心肌梗死后早期心功能的影响〔J〕.武警医学，2004;15(11):841-2.

14 段 炼，杨跃进，张海涛，等.猪急性心肌梗死再灌注后氧化应激损伤及通心络的保护作用〔J〕.中国病理生理杂志，2010;26(3):430-4.

15 张殿福，王明伟，王连生，等.丹参多酚酸盐对猪急性心肌梗死后氧化应激指标和脑钠肽的影响〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2008;6(11):1304-6.