血液透析患者医院感染分析与护理措施

金素萍,王 如

(江苏省扬州市第一人民医院,1.感染管理处;2.血液透析中心,江苏扬州,225001)

血液净化技术是终末期肾病患者的有效治疗手段,而医院感染是血液透析患者的常见并发症之一,严重影响了患者的生活质量和长期生存率,感染严重时常危及患者的生命。据资料显示,感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第2位病因,约占死亡病例的25%,仅次于心血管疾病,约占50%[1]。本文对109例患者资料进行回顾性调查,分析血液透析患者医院感染的危险因素,并对采取的护理措施进行总结。

1 资料与方法

2007年1月～2009年9月在本院血液透析中心进行血液透析的患者109例,男64例,女45例;年龄19～83岁,平均 53.4岁;血液透析频率2～3次/周,血液透析时间1～13年。其中慢性肾炎48例、糖尿病肾病38例、高血压肾动脉硬化21例、狼疮性肾病2例;发生医院感染 51例。根据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》进行诊断,采用回顾性调查方法,查阅调查对象的病历,系统分析病历资料、化验检查、诊疗操作等。

2 结 果

2.1 医院感染发生率、部位及构成比

109例血液透析患者中发生医院感染51例,感染率为46.78%;医院感染例次58例,例次感染率为53.2%。其中呼吸道感染23例次,构成比39.7%;血管通路感染13例次(22.4%);泌尿道感染9例次(15.5%);血液病毒感染6例次(10.3%);消化道感染4例次(6.9%);其他感染3例次(5.1%)。

2.2 与原发病的关系

原发病为为糖尿病肾病者感染率越高。109例患者中糖尿病肾病38例,感染例数25例,感染率65.78%;慢性肾炎 48例,感染例数 17例,感染率35.41%;高血压肾动脉硬化21例,感染例数8例,感染率 38.09%;狼疮性肾病2例,感染例数1例,感染率50%。经检验 P<0.05。

2.3 与年龄、血清白蛋白、血红蛋白的关系

年龄>60岁患者,血清白蛋白、血红蛋白越低则感染率越高,见表1。

表1 不同年龄,血清白蛋白、血红蛋白水平患者的医院感染发生率

3 危险因素分析

3.1 导管留置

血透患者常规透析1～3次/周,频繁穿刺或插管建立体外循环,病原微生物从皮肤穿刺点或透析管路接头处进入体内而引起感染,时间延长的导管插入术、不规范的无菌操作,以及透析时的频繁操作,均可增加医院感染的发生率[2]。

3.2 营养不良

营养不良的原因包括营养摄入不足,尿毒症患者尤其透析不充分时恶心、食欲差常导致热量及蛋白摄入不足;营养成分丢失,导致其免疫功能下降,这也是易于感染的原因[3]。从表1可以看出血清白蛋白及血红蛋白水平越低,感染率越高。

3.3 年龄因素

老年透析患者由于机体抵抗力和免疫功能下降,加之尿毒症病程较长、营养状态不佳、病情反复等,对感染的易感性增高,表1显示透析患者年龄越大,越易发生医院感染。

3.4 环境、物体表面污染

接触患者的血液、体液、分泌物及使用过的透析器、血滤器、体外循环管路等污物处理后,未及时洗手或手消毒均可污染环境。据报道,血透室的空气、血液透析床单元、物品、器械等即使没有可见血迹,也存在着细菌、HBV等污染[4]。

4 护理措施

4.1 合理布局流程

布局合理,清洁区、半污染区、污染区划分明确。设普通患者血液净化区、隔离患者血液净化区、治疗室、水处理室、办公室等分开设置,人流、物流有专用通道,流程规范符合要求,标志清楚。每个透析单元面积不少于3.2 m2,床间距不少于0.8 m。

4.2 加强环境管理

室内保持清洁、干燥.通风至少 2次/d,30 min/次。安装等离子空气消毒机每日空气消毒,定期进行环境卫生学监测,空气菌落数均<200 cfu/m3。每次透析结束后更换床单、被套、枕套,透析间物品表面、地面用0.05%含氯消毒液擦拭。各室抹布、拖把严格分开,标志明确。

4.3 乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒

(HCV)、艾滋病毒(HIV)阳性患者护理管理

长期透析患者由于机体营养不良、低蛋白血症、免疫功能低下,易发生院内感染,透析前必须进行肝功能、HBV、HCV、HIV等血液传播性疾病检查。HBV、HCV、HIV阳性患者在专用隔离室进行专机透析,透析器、血液管路等物品一次性使用,阳性患者使用的物品如血压计、听诊器、治疗车等有明显标志,专室专用,护士每室固定,避免交叉感染。

4.4 中心静脉留置导管的护理

血透患者因侵入性操作频率高、体外循环操作中接触和污染的机会多,反复输血,再加上免疫功能低下等因素,容易发生医院感染。因此要增强医务人员的无菌操作观念,特别是深静脉置管或做动静脉内瘘时,要在手术室进行。做好导管出口处皮肤护理,半永久性导管皮肤未完全愈合者和留置临时导管者,每次透析时均按常规换药处理,用安尔碘棉签以出口处为中心,螺旋向外消毒至周围10 cm范围皮肤,再用透气性无菌伤口敷料贴覆盖;出口处有红肿痛等感染迹象时,局部加涂百多邦,出口处皮肤完全愈合无感染迹象后,每次透析时用安尔碘棉签彻底消毒出口处及周围10 cm范围皮肤,并采取暴露方式,不再覆盖。根据患者的全身情况尽量减少临时血管通路的使用时间,减少各种侵入性操作;肝素封管是防止导管血栓的重要环节,透析结束后,回血完毕,关闭动静脉管路及导管处夹子。先分离导管的动脉端,用安尔碘消毒导管口两次,用20 mL注射器抽取的20 mL生理盐水以脉冲式方法注入导管腔内约10 mL,再分离导管的静脉端,用安尔碘消毒导管口2次,将剩余的10 mL生理盐水以脉冲式方法注入导管腔,再用抽好的纯肝素以管腔容量封管,以安全帽拧紧,导管的末端用无菌纱布包裹并用胶布固定。因此加强插管的无菌技术和导管的护理是减少血透患者菌血症的关键措施。

4.5 合理营养

提高抵抗力:指导患者合理膳食,进低蛋白饮食,适当增加营养,以优质蛋白如鸡蛋和牛奶、瘦肉为主;选用含蛋白质尽可能低的食物(如麦淀粉、米饭)作为热卡的主要来源;蔬菜、水果通常不限制,除非有高钾血症;低盐饮食;禁食豆类、坚果类食品。

4.6 透析水质的管理

水质的好坏给透析患者带来的影响已有多方面的研究,如即刻发生的发热反应、低血压、肌肉痉挛、头痛,远期发生的炎症反应、营养不良、氧化应激以及脂代谢紊乱等均与水污染有关[5]。应采用双级反渗水处理系统,大大提高透析用水的质量,由工程师专职管理水处理系统的运作,负责观察记录水质各项指标,并保留原始资料。血透中心配液间专室专用,应清洁干净,每日空气消毒。配液工作由护士和工程师共同负责,透析液稀释水量和透析粉原料必须经2人查对并做好签字记录,配液时戴好口罩、帽子,透析液稀释遵守现配现用的原则,以免细菌繁殖,A、B液搅拌桶每周消毒。

5 讨 论

血液透析患者易并发感染,慢性肾衰血液透析患者医院感染很常见,文献报道其感染发生率为43.0%～86.1%[6]。本组资料说明,血液透析患者医院感染确属常见,感染率为46.78%,例次感染率为53.2%。尿毒症患者往往存在肺水肿、尿毒症肺损害、体弱多病、呼吸道黏膜分泌物黏稠不易咳痰,故易发生呼吸道感染;血管通路感染,由于血液透析患者常规透析2～3次/周,频繁穿刺或插管,建立体外循环,病原微生物从皮肤穿刺点或透析管路接头处进入体内而引起感染,故血管通路感染是引发血液透析患者菌血症的主要原因[7];泌尿道感染因血液透析患者大多少尿或无尿,尿液除有排除代谢产物的功能外,还有冲洗尿道的功能,一旦尿量减少,不易将膀胱尿道内的细菌冲洗出去,易于细菌的繁殖,而发生尿路感染;尿毒症血透患者,需要经常输血,吉汶[8]等认为,输血后的肝炎几乎都是由HCV引起的,除了输血之外,血透本身也是HCV传播的重要途径,HCV可通过消毒不严的机器、复用的透析器、血液污染的被服等交叉传播。血液透析患者免疫功能低下、贫血、营养不良、年龄较大、侵入性操作等均与血液透析患者医院感染有密切关系,而局部环境不良也为医院感染提供了有利条件,应综合采取多种措施,减少血液透析患者医院感染的发生。

[1] 王伟铭,章慧娣,朱 萍,等.慢性肾衰竭透析住院患者合并感染的临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2007,8(3):149.

[2] 王东海.维持性血液透析患者院内感染临床特征及预防控制[J].西医学杂志,2006,35(11):1519.

[3] 曹少军,陈艳梅,毕 磊,等.老年维持性血液透析患者营养不良原因分析[J].中国临床保健杂志,2010,13(5):518.

[4] 钱晓惠,邵红英.血液透析患者医院感染危险因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志,2010,20(24):3910.

[5] 潘 丽,乔 丽,张 薇,等.减少透析液污染易疏忽的环节[J].中国感染控制杂志,2007,6(4):250.

[6] 徐莜琪,顾乐怡,钱家麟.血液透析患者的感染及相关因素分析[J].中华肾脏病学杂志,2003,19(4):82.

[7] 杜红卫,马大庆,吴红华.维持性血液透析患者并发真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(7):949.

[8] 李保春,陆 军,许 静,等.血液透析患者丙型肝炎病毒感染的预防[J].中华医院感染学杂志,2003,13(4):330.