慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染老年患者痰液的细菌培养及药敏分析

张爱兵

北京市房山区妇幼保健院，北京 102488

慢性阻塞性肺疾病是老年人呼吸道疾病中的常见病，而细菌感染是老年慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）的主要原因。老年COPD患者由于疾病的反复发作以及老年患者年龄阶段的特点，从而频繁住院，使用抗生素抗感染是AECPOD主要的治疗措施，而合理的选用抗生素是治疗的关键，本文通过对本院150例老年AECOPD患者痰培养细菌种类及药敏试验的分析，为临床使用抗生素提供参考意见，避免由于经验用药导致二重感染以及耐药的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009～2010年因AECOPD住院治疗的150例患者，入院时均符合下列条件[1]之一：1周内出现脓性痰液；1周内咳、痰、喘中任何一项加剧；出现无其他原因解释的发热；X线片或CT检查显示肺部有渗出性病灶，并排除为肺水肿、肺肿瘤、肺栓塞、肺结核等因素所致。150例患者中，男89例，女61例，年龄45～84岁。实验标本细菌分离株均来自患者下呼吸道痰标本150份。

1.2 试剂

采用梅里埃公司的VITEK-AMS鉴定系统及GNI+，GPI，YBC生化反应卡。抗菌药敏纸片及Mueller-Hinton培养基均为来自英国OXOID公司。

1.3 检查方法

①标本采集：采用痰培养法收集标本，入院后第2天清晨用生理盐水漱口3次后，用力深咳留取标本于无菌盒内，于半小时内送检。②送检标本立即接种于血平板或巧克力平板及中国篮/麦康凯平板培养基中，置37℃培养箱中培养18～24 h，严格按照《全国临床检验操作规程》进行操作。

1.4 留痰标准

标本首先在显微镜下粗筛，每个低倍镜鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，可作为污染相对较少的“合格”标本，否则为不合格唾液标本，应重新留痰送检。

1.5 判断痰液细菌感染的标准

107CFY/ml可认为是肺部感染的病原菌；104CFY/ml则为污染菌；介于两者之间，重复痰培养，如连续分离到相同细菌浓度为105～106CFY/ml 2次以上，亦可认为是感染病原菌。

1.6 药敏试验标准

采用纸片扩散（κ-B）法对细菌进行常规药敏检测，根据NCCLS2004版标准判断结果。质控铜绿假单胞菌ATCC 27853采用ESBLS检测，按纸片扩散法进行表型确证试验，使用头孢他啶（单独和联合克拉维酸的复合制剂）根据NCCLS标准判断结果。

1.7 观察指标

痰标本微生物检查及分布情况；抗菌药物使用药物敏感试验情况。

2 结果

150例AECOPD患者共作201次痰培养，阳性为120例，阳性率为80.00%，其中G-86株，G+45株，真菌4株。其中单一病原菌占78.70%，复合病原菌占21.30%。细菌分布情况详见表1。其中，革兰阴性菌占63.70%，革兰阳性菌占33.33%，真菌占2.96%。革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌占27.91%，流感嗜血杆菌占11.63%，副流感嗜血杆菌占13.95%，肺炎克雷伯菌27.91%，阴沟肠杆菌占12.79%。革兰阳性菌中肺炎链球菌占71.11%，表皮葡萄球菌占28.89%，革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌为主，革兰阳性菌以肺炎链球菌为主，但相对于革兰阴性菌来说，细菌分布的种类以及程度较低。抗生素中头孢曲松钠对革兰阴性菌和阳性菌均有效，并且耐药性低，耐药菌的种类少。

表1 革兰菌分布及耐药率

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数众多，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，以老年人为主，并且终身伴随，肺功能随着年龄以及疾病发作次数的增加发生不可逆的恶化，最后呼吸衰竭而死亡，据统计在我国死因顺位中COPD占第三位，而在农村COPD则占死因的首位。目前在慢性阻塞性肺疾病加重期一般使用抗生素、支气管扩张剂、茶碱、糖皮质激素控制病情，以机械通气、氧疗等作为辅助治疗手段。对患者特别是老年患者来说，结合老年阶段免疫力低下，免疫反应不灵敏的显著特点，临床不合理使用抗生素会带来系列的副作用，如免疫力减退恶性循环，诱发和加重细菌及真菌的感染。因此，笔者认为对呼吸科AECOPD老年患者通过参考痰培养加药敏实验实施治疗是很有必要的。

越来越多的证据表明，感染是AECOPD的最主要原因，约占80%，主要包括细菌、病毒及非典型病原体，其中细菌感染占40%～50%，病毒占30%～40%，非典型病原体占5%～10%。AECOPD病原体因病情严重程度不同而有差异。有研究表明，轻度AECOPD病原体中，流感嗜血杆菌占59%，肺炎球菌为17%，卡他莫拉菌占12%。也有研究表明，重度AECOPD病原体中，副流感嗜血杆菌占25%，肺炎链球菌占16%，流感嗜血杆菌占14%，并可能合并铜绿假单胞菌。本研究结果显示主要的病原菌是革兰阴性菌，其中以铜绿假单胞菌、克雷伯菌属占主导地位，与文献报道一致。笔者与临床医师共同分析后，考虑引起AECOPD患者细菌谱发生改变的因素主要有：①老年患者免疫力低下[5]。虽然是患者处于稳定期，但已有资料表明，COPD患者下呼吸道常有细菌定植，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等，这些即成为稳定期气道内的细菌负荷。定植在气道内或外侵的细菌在条件适宜时繁殖，当数量达到阈值时即可引起再次急性发作，导致反复住院比例高，环境气候因素诱发感染，免疫力低下致病程迁延，病情恶化，再次降低自身免疫力，形成恶化的免疫力减弱循环。②近年来，随着医学新观点的深入以及医疗技术的发展，家庭氧疗，气道雾化、湿化治疗等大频率的使用，虽然疗效确切，但仍存在消毒不严格，增加了细菌感染的问题，特别是基层医院，也是导致医源性感染比较重要的途径之一。③患者依从性差。COPD的患者处于急性期的时候都会出现呼吸困难程度加重、咳嗽加剧，痰液由白色的黏液泡沫痰转变为黄色的黏稠痰或成块状的青绿色痰的情况，通过抗感染辅以支气管扩张剂，茶碱以及地塞米松等药物才能控制呼吸困难缓解症状，反复的急性发作导致患者产生恐惧，往往在过了急性发作期的时候，无视医生的忠告，仍在口服抗生素类药物，以期延长缓解期的时间，实际上这一方面会导致患者抗生素耐药情况的出现，另一方面使免疫系统内的因子反应性降低，无形中加重了免疫力低下的恶性循环。④医生的经验用药。患者因为病情加重入院治疗，从一些体征症状往往确定存在细菌感染，但是痰培养要3～4 d，患者刚入院时很难通过痰培养来确定使用的抗生素种类，故而往往是经验用药，很容易造成滥用抗生素，有产生耐药以及造成真菌感染（二次感染）的可能，如本研究出现的4例真菌株种。

本文研究提示患者的细菌谱较前有所改变，革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主，革兰阳性菌以肺炎链球菌为主。铜绿假单胞菌是慢性呼吸道感染的重要致病菌之一，虽然抗菌药物有一定的临床疗效，但是铜绿假单胞菌总是难以彻底清除[3]，这一点在老年患者中尤为突出。更值得注意的是，临床一直认为亚胺培南-西拉司丁钠是一种较为全面的新型β-内酰胺类抗生素，既有极强的广谱抗菌活性，又有β-内酰胺酶抑制作用，临床上经常作为压轴药物使用[4]，从本次研究来看，亚胺培南-西拉司丁钠虽然是广谱抗生素，也并非对革兰阴性菌都有效。

因此，笔者经过观察及分析老年COPD合并肺部感染患者痰液的细菌培养和药敏情况后认为：①革兰阴性杆菌是老年慢性阻塞性肺病急性加重期住院期间主要的致病菌。②临床应结合患者慢性阻塞性肺病稳定期及老年患者发病特点选择使用抗生素，从而更好地控制细菌感染，避免经验用药导致的抗生素耐药，有效地缓解患者的症状。③当未能明确感染细菌种类时，由于头孢曲松钠对革兰阴性菌或是革兰阳性菌都有抗菌作用，可以作为常规经验用药。④亚胺培南虽然是比较高级的药物，但是对革兰阴性菌感染并不是全部敏感，因此使用时要明确抗菌谱选择使用，避免耐药几率的上升。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[2]张佩英.提高痰培养标本质量的研究进展[J].解放军护理杂志,2009,26(5B):33-35.

[3]张乃芬,张继华.细菌生物被膜与慢性难治性肺部感染[J].大理医学院报,2001,10(1):55-56.

[4]施炜,熊伟.亚胺培南西司他丁治疗重症肺炎患者的观察[J].临床肺科杂志,2010,15(5):625-626.

[5]陈莉,周兰等.康艾注射液与抗生素联合治疗老年慢性阻塞性肺病急性加重期疗效观察[J].临床试验研究,2010,22,(12):1044-1045.

[6]李隆祥,张英.鲍氏不动杆菌致慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染临床及耐药性分析[J].Chin J Nosocomiol,2010,20(6):881-882.