妇科腹腔镜术后使用帕瑞昔布钠镇痛效果的临床观察

苏志源，陈郡兴，谭正玲，詹 鸿

广州医学院第三附属医院麻醉科，广东广州 510150

帕瑞昔布钠（Parecoxib Sodium）是一种新型非甾体抗炎镇痛药，是高选择性环氧化酶2（COX-2）的抑制剂，镇痛作用强，胃肠道反应轻，静脉注射后迅速转化成具有强效镇痛作用的伐地昔布，国内外研究表明其可减少术后患者对阿片类镇痛药的需求量[1]。腹腔镜微创手术创伤小、痛苦少、术后恢复快，术后疼痛虽没有传统开腹手术剧烈，但多数患者仍有中度或中度以上疼痛。本研究探讨静脉注射帕瑞昔布钠用于妇科腹腔镜术后镇痛的临床效果和安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1～6月行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄19～45岁，体重43～68 kg。随机分为治疗组和对照组，每组各30例。术前全部患者均行血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等检查。排除有非甾体抗炎镇痛药（nonsteriodal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）过敏史、阿片类药物长期服用史、肝肾功能不全、凝血功能紊乱、消化性溃疡、严重心血管疾病、慢性疼痛史、药物和酒精滥用史的患者，所有患者均能正确理解镇痛评分。两组患者年龄、体重、手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均于术前 30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg。患者入手术室后开放上肢静脉，全程监测脑电双频指数（BIS）、心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。全麻诱导：静脉注射丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg，行气管插管；全麻维持：间歇正压通气使PetCO2维持在 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以电脑微泵持续静脉注射丙泊酚 75～200 mg/（kg·min）及瑞芬太尼0.12 μg/（kg·min），调节丙泊酚剂量使手术期间 BIS 值维持在40～50之间，间断静脉注射阿曲库铵0.4 mg/kg维持肌肉松弛，术中维持血流动力学稳定，手术结束前 45 min停用阿曲库铵；术者撤销气腹压力时停用丙泊酚及瑞芬太尼；患者恢复自主呼吸状态并维持PetCO2在正常范围、SpO2值＞95%及咽喉反射恢复时即拔除气管导管。

1.3 术后镇痛方法

治疗组：手术结束时静注帕瑞昔布钠40 mg；对照组：手术结束时静注0.9%NaCl溶液，若患者术后不能耐受疼痛，则肌内注射盐酸哌替啶50 mg。

1.4 监测指标

①记录患者清醒拔管 1、2、6、12、24 h 后的视觉模拟评分（VAS）。VAS评分标准[2]：根据患者自觉疼痛程度在0～10分之间打分，0分为正常；1～3分为显效，表现为轻度疼痛，可以忍受，能够进行日常活动；4～6分为中度疼痛，疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分为无效，表现为重度疼痛，难于忍受。②术后24 h由患者根据术后疼痛感觉和镇痛效果对镇痛满意度进行评定，分为5级：非常好、很好、好、一般、差。③记录术后出现的不良反应，如恶心、呕吐、头昏、嗜睡、呼吸抑制等。④术后2 h检测凝血酶原时间（PT）和部分活化凝血激酶时间（APTT） 。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组VAS评分情况比较

术后 1、2、6、12、24 h，治疗组 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后两组VAS评分情况比较（±s，分）

表1 术后两组VAS评分情况比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.2 术后两组镇痛满意度情况比较

治疗组患者镇痛满意度较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 术后两组镇痛满意度比较（例）

2.3 不良反应

治疗组发生恶心、呕吐2例，对照组5例。术后2 h两组凝血功能指标基本正常，均未发生胃肠出血、尿潴留、头昏、嗜唾、呼吸抑制和异常出血等不良反应。

3 讨论

疼痛是一种与潜在损伤或组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。术后患者可能经历不同程度的疼痛，疼痛一方面为自主神经反应，如出汗、恶心、呕吐、血压和心率的变化等；另一方面为心理或情感反应，如恐惧、不安、急躁等，从而引起失眠、心率加快、血压升高，诱发心绞痛、心肌梗死等疾病的发生[3]。完善的术后镇痛能使患者进行早期活动，促进胃肠功能的早期恢复，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生率，从而减少手术的并发症和死亡率。

NSAIDs主要通过抑制环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸（arachidonic acid，AA）转化为前列腺素（PGs）而发挥解热、镇痛和抗炎作用。PGs有两种同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1生成的PGs在保护胃黏膜、扩张血管、调节肾功能、维持组织内环境稳定和调节血小板聚集等方面有重要作用。COX-2主要表达在炎症细胞中，在炎症组织中，多种因子诱导COX-2表达，使其表达水平急剧增加，促使炎症部位前列环素（PGI2）、前列腺素 E1（PGE1）、前列腺素 E2（PGE2）的合成增加，加剧炎症反应和组织损伤[4]。

帕瑞昔布钠是COX-2的特异性抑制剂，但对COX-1的抑制作用并不明显，因此在发挥镇痛及抗炎症作用的同时，不影响胃黏膜、血小板和肾功能[5-6]。传统的NSAIDs是非选择性COX抑制剂，同时抑制COX-2和COX-1导致维持细胞正常功能的前列腺素紊乱，产生胃出血等副作用。帕瑞昔布钠则不会出现其他NSAIDs产生的如恶心、呕吐、消化道溃疡、出血甚至穿孔等严重胃肠道药物不良反应[7]。大量临床研究表明，帕瑞昔布钠用于术后镇痛起到了良好的效果。本研究证实，妇科腹腔镜术后给予帕瑞昔布钠可明显降低VAS评分，术后24 h内两组VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；帕瑞昔布钠能明显提高术后患者镇痛满意度，从而减少阿片类药物用量；帕瑞昔布钠不良反应较少，用药后未发生胃肠出血、尿潴留、头昏、嗜唾、呼吸抑制和异常出血等不良反应。

综上所述，妇科腹腔镜术后患者静注帕瑞昔布钠，镇痛效果确切，且能够减少阿片类镇痛药物的用量，有利于患者的术后恢复。帕瑞昔布钠作为一种高选择性COX-2抑制剂，具有较强抗炎镇痛作用，避免术中伤害性刺激引起中枢敏化和疼痛上调，防止或减轻术后疼痛的发生，不良反应较少，不影响胃黏膜、血小板和肾脏的功能，是值得临床推广的镇痛模式。

[1]吴新民,岳云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性、前瞻性、多中心、随机、双盲安慰剂对照、平行分组研究[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1):7-10.

[2]唐江华.不同时点应用帕瑞昔布对腹腔镜胆囊切除术后患者的影响[J].实用医学杂志,2009,25(24):4215-4216.

[3]Lloyd R,Derry S,Moore RA,et al.Intravenous or intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,15(2):47.

[4]崔向丽,赵志刚,陈丽,等.新型注射用选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠[J].中国新药杂志,2009,18(14):1283-1286.

[5]Viscusi ER,Gimbel JS,Halder AM,et al.A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty[J].Anesth Analg,2008,107(2):652.

[6]姚优修,王承海,王诗军,等.帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于全膝关节置换术后镇痛的临床研究[J].中国医学创新,2011,8(10):9-11.

[7]郭立志,任进民.常用选择性环氧化酶-2抑制剂的临床研究进展[J].实用疼痛学杂志,2008,4(6):445.