应用MIPPO技术结合锁定钛板治疗胫骨远端骨折的疗效观察

王雪明，张立新

北京市潮白河骨伤科医院，北京 101300

AO组织于1958年成立以来，经过数十年的发展，其理论得到了广泛的临床运用，并取得了良好的临床疗效。但在多年的临床实践中也发现，AO技术有明显的不足之处，故在AO基础上BO（biological osteosynthesis，生物的-合理的接骨术）技术逐渐发展起来。其基本概念为“骨折的治疗必须着重与寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡”[1-2]。BO技术强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境，其宗旨为治疗过程中尽可能地保护骨的血供。经皮微创钢板固定技术（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）正是在BO基础上发展起来的骨折内固定技术，目前已成为微创治疗四肢骨折的核心技术之一，其技术优点是最大限度地保留骨折处血供、促进骨折愈合、减少感染和骨不连的风险。我院2005～2009年采用MIPPO技术结合锁定钛板治疗胫骨远端骨折34例，取得了良好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000～2009年于我院住院治疗的74例胫骨远端骨折患者。其中2000年1月～2005年3月采用传统AO技术治疗的40例患者为对照组；2005年4月～2009年12月采用MIPPO技术结合锁定钛板治疗的34例患者为治疗组。对照组中，男 27 例，女 13 例；年龄 23～67 岁，平均（44.45±13.44）岁；左侧19例，右侧21例，合并同侧腓骨骨折17例；骨折按AO/ASIF分类，A型22例，B型11例，C型7例；闭合性骨折31例，开放性骨折9例（Gustilo Anderson分类，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例）。 治疗组中，男 19例，女 15例；年龄 21～65岁，平均（42.62±11.13）岁；左侧 16例，右侧 18例，患者合并同侧腓骨骨折13例；A型17例，B型11例，C型6例；闭合性骨折29例，开放性骨折5例（Ⅰ型3例，Ⅱ型2例）。两组患者在年龄、性别、骨折类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 闭合性骨折于入院当日在局麻下行跟骨牵引；开放性骨折于入院当日急诊行清创缝合术，并行跟骨牵引或外固定支架临时固定。常规给予抗生素抗炎、20%甘露醇脱水促进患肢肿胀消退及其他对症支持治疗，于入院后7～10 d患肢肿胀基本消退后再行内固定手术治疗。

1.2.2 手术方法 治疗组手术采用连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，体表标记胫骨骨折部位、内外踝的位置及踝关节间隙。如合并腓骨骨折，应先行腓骨骨折切开复位，管型钢板内固定，以恢复下肢长度。在C形臂X线机透视下采用间接复位技术，实现胫骨对位、对线良好，无旋转、成角、短缩畸形。选择合适的锁定钛板备用。于内踝尖端前内侧向近心端作3～5 cm纵形小切口，切口需深达骨膜，用骨膜剥离器于深筋膜与骨膜之间钝性分离出足够长度的皮下隧道，在骨膜与深筋膜之间紧贴骨膜逆行插入待用钛板。C形臂X线机再次透视，确认钛板位置、长度满意、骨折端对位对线良好后，在皮外相同部位放置相同型号、长度的钛板以确定钛板螺丝孔位置，于相应螺丝孔作长0.5～1.0 cm小切口，并用自攻螺钉锁定固定。骨折线两端各需以3～4枚螺钉固定。放置引流后缝合切口。本组患者均未植骨。对照组采用常规切开复位，钢板内固定术。

1.2.3 术后处理 术后抬高患肢，常规给予抗炎、止血、补液治疗。如为老年患者，为预防血栓形成，可于术后第2天起给予低分子肝素钙抗凝治疗。术后第2天即可行患肢功能锻炼，术后6～8周视X线片骨痂形成情况循序渐进地进行负重活动直至弃拐行走。

1.3 疗效评估

采用Johner-Wruhs法[3]评定关节功能，分为优、良、中、差。术中记录手术时间、术中出血。术后记录伤口愈合时间、术后疼痛时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间以及并发症的种类。

1.4 术后随访

全部患者均采用门诊定期随访，术后第3、6、9、12周及6～12个月每月复查双下肢X线片评估骨折愈合情况，并通过与健侧对比判断患肢有无短缩、成角、旋转畸形。

1.5 统计学方法

利用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用 t检验，计数资料比较行 χ2检验或Fisher确切概率χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较

两组术前、术后情况比较，治疗组5项指标均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组术中、术后愈合情况比较（±s）

表1 两组术中、术后愈合情况比较（±s）

对照组治疗组t值P值组别 例数 手术时间（min）403484.12±19.4745.32±11.622.2760.003术中出血（ml）190.44±33.15102.92±27.223.4350.001伤口愈合时间（d）9.21±2.127.35±1.542.2170.023骨痂形成时间（周）7.52±1.285.17±0.842.2460.017骨折愈合时间（周）9.17±1.776.81±1.051.8940.034

2.2 两组患者术后踝关节功能情况及骨折愈合率比较

对照组踝关节功能优良率为87.5%，对照组踝关节功能优良率为91.2%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组患者经随访，均无骨折未愈者。

表2 两组术后踝关节功能比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者并发症总发生率比较，对照组高于治疗组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较（例）

3 讨论

传统AO技术的四大原则为：①通过骨折复位及固定重建解剖关系（解剖复位）；②按照骨折的具体情况使用内固定材料以建立坚强的内固定；③使用细致操作及轻柔复位法以保护软组织及骨的血供（无创外科操作技术）；④全身及患部的早期和安全的活动训练（早期功能锻炼）。AO技术的最终目的是：①通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。②在骨折愈合过程中，坚强内固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，且不需要借助任何外固定，防止骨折的发生。尽管AO技术取得了很好的临床疗效，但仍然存在以下不足：①由于追求坚强内固定，特别是粉碎和复杂骨折，为达到骨折端间的坚强固定，有时不得不进行广泛剥离，破坏周围血供，而致固定端骨质疏松，骨折延迟愈合或不愈合，甚至发生感染。②AO原则虽然也含有无创操作的内容，但是，为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血供为代价，无创操作实际是不可能的。③骨折经精确解剖复位、坚强内固定，断端不会发生坏死吸收，也不产生外骨痂，骨折由骨单位越过断端重建。这种直接愈合或一期愈合并不牢固，往往在取出钢板后会再次发生骨折。④经过这种严格措施后，并非总能达到早期无痛性功能锻炼，相反，不根据患者具体情况，而盲目追求早期锻炼，效果常常适得其反，甚至发生内植物断裂或再骨折。正是源于以上的不足，学术界提出了BO理念，可以说BO是在AO的基础上发展起来的新概念，它正是针对AO出现的缺点加以修正、改进、发挥，而并非对其完全否定。故临床工作中，对某些AO原有的行之有效的法则和技术仍应保留，决不能一律排除。BO的概念为：骨折的治疗必须着重与寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡。着重强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。BO的具体原则为：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。BO的宗旨为保护骨的血供。在BO作用下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线片上的大量骨痂形成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈合相反，但愈合后的骨强度更高。在BO理念基础上，Krettek等[4]于1997年提出微创接骨板技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO），其核心为尽量避免术中直接暴露骨折端的同时，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。经过多年的探索，MIPO技术发展演变为MIPPO，MIPPO技术的核心是避免直接暴露骨折端，最大程度地保护骨折碎片的活力，术中经皮插入固定器材，最小限度地破坏骨膜及骨周围血管网，以便为骨折愈合提供良好的生物学环境，这正是BO理念的精髓。MIPPO技术在生物学方面存在明显的优越性：①仅剥离钢板插入部位的骨膜，减少了骨膜及对骨折部位周围血管网的破坏[5-7]；②丰富的血供增强了术后患肢局部的抗感染能力；③MIPPO未去除骨折端的碎骨，降低了植骨的需求；④MIPPO技术的弹性固定形式可允许骨折端的微动，刺激骨痂形成，有利于骨折的二期愈合[8]；⑤锁定钢板有效地降低了接骨板和骨面间的压力，便于骨折段血管网的形成，有利于骨折愈合；⑥由于运用微创技术，切口小组织创伤少，有利于皮肤切口的愈合，减少了术后切口感染的发生。

传统加压钢板技术进行骨折固定是利用钢板与骨之间的摩擦力来对抗骨折端的外来应力。这种传统钢板螺钉构造主要通过螺钉扭矩来获得稳定性。许多因素诸如骨骼质量和粉碎性骨折均会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。而锁定钢板系统通过一系列机制，将螺钉设计成与钢板相锁定，避免螺钉的滑动，形成一种固定角度的单横梁构造。传统钢板技术通常需要进行骨折端加压，采用锁定钢板进行桥接固定时则不需这样，相反，锁定钢板如同一种内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到相对稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成，以提高二期骨愈合。在生物力学上，锁定钢板系统设计成能将负荷下内固定的剪切力转换为螺钉与骨之间的压力，这种力学转换有利于骨折的固定，因为皮质骨对抗压缩负荷强于剪切负荷。而且，锁定螺钉的角度稳定性能将承受应力更有效地分散于各个组件，避免了单个骨螺钉界面的应力集中。这些方面使得锁定钢板系统的总体固定力度等于所有单个骨螺钉接触面固定力度的总和，而不是如同传统钢板固定那样由单个螺钉组件来承担。

笔者采用MIPPO技术结合锁定钛板治疗胫骨远端骨折，取得了较好的疗效。与传统的切开复位内固定治疗比较，减少了手术时间、术中出血，并减少了伤口愈合时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间，且术后关节功能和并发症与传统术式比较，差异无统计学意义，值得在临床推广。

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[4]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosythesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoval fractures[J].Injury,1997,28(suppl 1):20-41.

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