抗菌药物在骨科围术期的使用分析

郑玲利，袁明勇，吴 娟，昝金华(成都医学院第一附属医院药剂科，成都 610500)

骨科围术期预防性使用抗菌药物已得到临床的公认和广泛应用[1]，并确实对预防术后感染起到非常重要的意义。但由于抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性问题日趋严重，加强抗菌药物的合理使用对预防细菌耐药性的产生具有重要意义。本文通过对我院2011年1—3月骨科围术期预防性使用抗菌药物的现状进行分析，旨在了解围术期预防性使用抗菌药物的基本情况，为进一步干预抗菌药物的不合理使用提供指导和理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2011年1—3月的骨科手术病例160份，填写“外科手术抗菌药物预防使用情况调查表”，记录患者姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、手术名称、手术类别、手术开始时间、手术持续时间、抗菌药物在术前、术中、术后的使用情况及药物种类、名称、给药方法、联合用药及用药疗程等，并对抗菌药物使用情况进行统计、分析、评价。

1.2 评价标准

评价标准参照卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部2004年10月联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》及评价指标参照通用原则[2]，制定本次围术期抗菌药物使用评价标准见表1。

表1 围术期抗菌药物应用评价指标Tab 1 Evaluation index of perioperative use of antibacterial drugs

2 结果

2.1 基本情况

160例患者中，男性97例，女性63例;年龄3～86岁，平均(46.61±16.13)岁;Ⅰ类切口手术132例(82.50%)，Ⅱ类切口手术28例(17.50%)。

2.2 预防用抗菌药物时间分布

160例手术患者全部使用抗菌药物，使用率为100%，用药时间为4～15 d，平均(7.67±1.79)d。有32例从围术期开始持续使用抗菌药物直至出院。不同类型手术切口预防性抗菌药物使用情况见表2。

表2 围术期预防性抗菌药物用药时间[例(%)]Tab 2 Duration of perioperative use of prophylactic antibacterial drugs[case(%)]

2.3 抗菌药物分类与选用频次

160例手术患者中全部预防使用了抗菌药物，使用率为100%，均为静脉给药。共计使用抗菌药物7大类14种，使用频次及使用率具体见表3。

表3 围术期抗菌药物使用频次及使用率Tab 3 Use frequency and rate of antibiotic use during perioperative period

2.4 抗菌药物联用与更换情况

160例手术患者中，单用一种抗菌药物8例占5.0%，二联120例占75.0%，三联32例占20.0%;联合用药以克林霉素联合头孢菌素类(头孢米诺或头孢唑肟)抗菌药物使用多见。未更换122例占76.25%，更换1种28例占17.50%，更换2种7例占4.38%，更换3种3例占1.87%。联合用药和频繁更换药品多数未在病历上注明原因。

2.5 围术期抗菌药物使用合理性评价

合理性分析结果见表4、5，我院骨科围术期抗菌药物的预防性使用与很多文献报道相似，也存在用药时间长、选药档次高、无指征联合用药、无依据地频繁更换抗菌药物等问题，在用药的选择时机上基本上均在术前 ＜2 h使用，合格率达77.5%，仅有10.6%的患者在术前＞24 h使用。此外，在给药途径上，所有病例均采用了正确的给药途径。

表4 围术期抗菌药物使用合理性评价Tab 4 Assessment of rationality of perioperative use of antibiotics

表5 抗菌药物使用不合理因素Tab 5 Irrational factors of antibiotic use

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率过高

应用抗菌药物预防骨科手术部位感染的作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类切口手术为清洁手术，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，原则上无需预防用药，但一旦感染后果严重，高龄或免疫缺陷等高危人群[3]，或需要较多内置物的重建手术，如骨折内固定术、人工关节置换术等，可预防性使用抗菌药物，但本次调查结果发现，160例骨科患者抗菌药物使用率高达100%，其中Ⅰ类切口48例属无指征用药，对抗菌药物适应证掌握得过松以及一些医务人员利益的驱逐导致这种抗菌药物的高使用率。根据现代医院感染控制理论，医师应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，尽量减少Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物[4]。

3.2 抗菌药物的选择不规范

根据《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，骨科手术主要感染病原菌是葡萄球菌尤其是金黄色葡糖球菌为主，其次为表皮葡萄糖球菌、大肠杆菌及溶血链球菌等[5]，虽然，近年来文献报道指出[1]，革兰阴性菌感染率超过革兰阳性菌感染率达52.8%，但对未感染患者，作为预防用药，应以阳性菌为主，预防用药原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物，如第1、2代头孢菌素及骨关节中分布浓度较高的林可霉素类。而本次调查显示，160例患者中无1例使用第1、2代头孢菌素，使用率较高的抗菌药物主要集中在第3代头孢菌素，其中头孢米诺的使用率高达56.25%，Ⅱ类手术切口更是选用了特殊限制类第4代头孢菌素(头孢吡肟)进行术前、术后预防感染。抗菌药物的选择上存在起点过高、价格较贵，过度预防用药，不仅浪费医药资源，增加患者的经济负担，而且极易引起耐药菌的产生。

氟喹诺酮类为广谱抗菌药物，对革兰阴性菌的作用强于革兰阳性菌，经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物，应严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药[6]。而此次调查发现，我院160例患者中，使用氟喹诺酮类药38例，使用率高达23.75%，在无感染情况下，如此轻率地使用氟喹诺酮类药易产生多重耐药，给后续治疗带来困难。

3.3 预防用药的时机与疗程

预防应用时间是关键，适时(术前＜2 h)给药可使有效浓度弥散入手术区，有效地降低术后切口感染的发生风险[7]。术中是否加用抗菌药物要根据该药的半衰期和手术时间长短决定，一般手术时间超过3 h或失血量大(＞1 500 mL)，应在术中追加一个剂量[8]。本次调查发现，我院骨科围术期预防用药的时机选择上基本合理，仅有10.6%的患者在术前＞24 h使用，77.5%的患者均在术前＜2 h用药。但有8.75%的患者在手术时间超过3 h时，未追加剂量。

在预防用药的疗程上存在较大的不合理性，无1例在术后3 d内停药，38.13%的患者预防用药＞7 d，最长用药时间在15 d，平均用药时间在(7.67±1.79)d，且有32例患者从围术期开始持续使用抗菌药物直至出院。术后应用抗菌药物的目的是将手术中残留的已经定植的细菌杀灭，防止其繁殖，当伤口组织初步修复后，主要靠机体的免疫系统来消除入侵的细菌，如无感染征象，术后用药不超过72 h，再长不仅没有必要，反而会破坏体内微生物的平衡状态，增加耐药菌的感染机会，造成术后感染率增加[9]。

3.4 存在不宜联合预防用药问题

抗菌药物联合使用目的在于增强抗感染作用或扩大抗菌谱，有着明确的指征，如病因未明的感染、单一抗感染药物不能控制的严重感染;单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染;需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染等。预防给药一般不主张采用联合疗法[9]，而本次调查发现，75.0%的患者联合使用了两种抗菌药物，常见为头孢菌素类+克林霉素，氟喹诺酮类+克林霉素。20.0%患者联合使用了3种抗菌药物，如头孢唑肟+克林霉素+甲硝唑。其中很多抗菌药物的抗菌谱是重叠的，如克林霉素与甲硝唑，两者均对厌氧菌引起的感染有效，无联合应用的必要。此外，有些抗菌药物之间存在相互抑制，如头孢菌素类与克林霉素联用，前者为繁殖期杀菌剂，而后者为快速抑菌剂，两药合用可降低前者的效价，因此，应避免合用。确需合用，应先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除一定药物后，再使用抑菌剂。

不正确的联合应用抗菌药物，除了增加不必要的治疗成本，也可引起细菌耐药性产生、毒性增加等，如克林霉素与依替米星的联合使用可导致神经肌肉阻滞;大环内酯类与克林霉素类的合用可使肝毒性增加。所以，对骨科围术期的抗菌药物预防用药应力争单一化。

通过上述调查分析，我院骨科围术期抗菌药物在术后用药时间、用药品种的选择等方面存在不合理，长期以往势必造成药物的浪费，增加患者的经济负担。骨科术后感染发生率的高低，其原因可能与患者的高龄，手术创伤大、时间长等有关，但更重要的是骨科医师对抗菌药物的作用特点和细菌耐药机制的认识不足，从而错误的应用抗菌药物，这不仅对术后感染不能起到有效的预防作用，还会使各种不良反应增加，因此医院应制定骨科围术期抗菌药物使用规范，同时对外科医师进行培训，加强无菌操作，提高手术技巧以缩短手术时间，减少对抗菌药物的过分依赖，强化医务人员的合理用药观念，使抗菌药物在围术期的使用中能真正做到安全、有效、经济。

[1]孙 可，梁 斌．抗生素在骨科围手术期的预防性应用[J]．中国矫形外科杂志，2009，17(19):1473.

[2]胡 静．177例骨科围手术期抗菌药物应用分析[J]．中国药业，2007，16(17):34.

[3]邱泉清，陈 燕，陆瑶华，等．我院骨科围手术期抗菌素预防性使用的调查与分析[J]．药学实践杂志，2006，24(6):355.

[4]周甘平，周舍典，蔡静月，等．Ⅰ类切口手术期抗生素应用调查与分析[J]．临床合理用药杂志，2010，3(3):91.

[5]卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S]．卫办医政发[2009]38号．

[6]裴保香，徐艳萍，冯 洁，等．骨科围手术期预防性使用抗菌药物调查分析[J]．中华医院感染学杂志，2007，17(11):1424.

[7]胡 勇，李代英，刘崖兰，等．骨科围手术期患者抗菌药物应用分析[J]．临床合理用药杂志，2010，3(12):34.

[8]刘永华，祝洪珍，牛俊奇．清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析[J]．中华医院感染学杂志，2006，16(8):922.

[9]薛光运．我院外科围手术期抗菌药物使用调查分析[J]．中国医院用药评价与分析，2008，8(12):892.