2009—2010年住院患者抗菌药物应用分析

赵 杰(山西博爱医院临床药学科，太原 030001)

2010年我院开展无缺陷医疗质量管理工作以来，把抗菌药物合理应用的监管工作做为重点来抓。为全面了解我院抗菌药物应用情况的变化，巩固已取得的成绩，分析仍存在的问题，进一步规范管理、促进抗菌药物的合理应用，笔者对2009年1月—2010年12月期间我院住院患者抗菌药物的应用情况进行回顾性调查分析，比较2年中抗菌药物使用情况的变化。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

随机调取我院2009年1月—2010年12月期间5 500份出院患者病历档案为原始资料。

1.2 方法

采用回顾性调查的方法，按照统一表格，对每例住院患者的病历号、性别、年龄、临床诊断、手术名称、手术日期、切口类型，使用抗菌药物的名称、剂量、给药频率、用药起止时间等情况认真记录，每月汇总后进行统计分析。

1.3 评价标准

以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、中华医学会外科学分会《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法(试行)》及相关规定为用药合理性的评价标准。

1.4 统计分析

使用Excel录入数据，采用SPSS统计软件，选择χ2检验，或两样本μ检验(比较围术期抗菌药物使用天数)，分别计算两组数据的χ2(μ)、P值，进行显著性对比与评价。

2 结果

2.1 一般情况

共查阅2009年1月—2010年12月出院病历5 500份、妇产科1 470份、儿科150份、外科1 050份、心内科900份、呼吸科580份、消化科480份、神经科570份、内分泌科300份。其中非手术病例3 666份，抗菌药物使用率为57.15%;手术病历1 834份，抗菌药物使用率为100%。手术病例中Ⅰ类切口281例，Ⅱ、Ⅲ类切口1 553例。2009年与2010年抗菌药物使用率变化见表1。2009年与2010年抗菌药物使用率经χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义，可信区间95%，2010年抗菌药物使用率明显低于2009年。

表1 抗菌药物使用率统计与对比Tab 1 Statistics and comparison of rate of antibacterial use

2.2 抗菌药物联合使用情况

分别对2009年和2010年抗菌药物联合使用情况进行统计，采用χ2检验，抗菌药物联合使用情况见表2。与2009年相比，2010年单一用药比例有显著升高(P＜0.05)，二联用药比例无明显变化，而三联用药比例则显著降低(P＜0.05)。其中，非手术病例变化情况与总体变化情况一致，而手术病例中单一用药与二联用药比例无显著变化(P＜0.05)，三联用药比例则显著降低(P＜0.05)。

表2 抗菌药物联合使用情况统计与对比Tab 2 Statistics and comparison of combined use of antibacterial drugs

2.3 主要手术科室围术期抗菌药物使用情况

分别查阅2009年和2010年妇产科与外科的手术病历，统计围术期抗菌药物使用时间，分别采用两样本μ检验及χ2检验，结果见表3。与2009年相比，2010年Ⅰ类切口与Ⅱ、Ⅲ类切口病历围术期抗菌药物使用时间均显著缩短(P＜0.05)。Ⅰ类切口病历使用非限制性抗菌药物的比例显著升高(P＜0.05)，而限制性和特殊级别抗菌药物的使用比例则显著下降(P＜0.05)。Ⅱ、Ⅲ类切口病历使用非限制性抗菌药物的比例显著升高(P＜0.05)，限制性抗菌药物使用比例无明显变化(P＞0.05)，而特殊级别抗菌药物的使用比例则显著下降(P＜0.05)。

表3 抗菌药物使用时间的统计与对比Tab 3 Statistics and comparison of the application duration of antibacterials

2.4 各级别抗菌药物使用比例

根据卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》及《山西省抗菌药物分级管理及分级使用办法(试行)》，将我院临床常用抗菌药物分为3个使用级别:非限制使用级别、限制性使用级别及特殊使用级别，分别将各个级别抗菌药物使用比例统计如下，结果见表4。

表4 各级别抗菌药物使用比例的统计与对比Tab 4 Statistics and comparison of the application rate of different grade of antibacterials

2.5 给药方案

β-内酰胺类抗菌药物(头孢曲松除外)属于时间依赖性抗菌药物，由于其血浆半衰期短，所以大部分要求每日2～4次给药，统计本次查阅病历中使用β-内酰胺类抗菌药物(头孢曲松除外)的病历数，及其中每日只给药1次的病历数进行统计分析，采用χ2检验，结果发现，2009年使用β-内酰胺类抗菌药物(头孢曲松除外)的病历中，每日1次给药的病历占26.01%，2010年该项比例下降为1.24%，P＜0.05，具有显著差异。

3 讨论

我院将抗菌药物合理使用列为无缺陷医疗质量管理工作的一个重点项目进行控制，结合卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等规范，要求质量控制小组每日自查抗菌药物使用的合理性，同时指派临床药师深入临床科室，对我院抗菌药物的使用进行严格的监督检查，将每一位住院期间使用抗菌药物患者的用药情况进行详细记录，每月汇总分析一次，将出现的问题提交院质量管理委员会，讨论后在全院质量会上提出整改意见。与2009年相比，我院抗菌药物使用规范性有了明显的提高。

3.1 多种抗菌药物联合使用的情况逐渐减少

在临床实际工作中，病原菌不明的情况下，有些医师盲目联合使用多种抗菌药物，以期达到扩大抗菌谱，控制感染的目的。针对这一情况，院质量管理委员会向全院医师提出要求，严格掌握联合用药指征，要根据病原学特点合理选用有针对性的一种或两种抗菌药物进行预防或治疗感染，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。经过全院医师的积极配合，我院三联用药比例已从2009年的6.55%下降到2010年的0.48%。目前，三联用药基本只用于病原菌不明的严重感染，符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定。

3.2 围术期抗菌药物使用逐渐规范

随着无菌技术和抗菌药物的发展，手术后感染的发生率正在下降，但感染仍是手术的常见并发症之一，围术期给予抗菌药物对降低感染的发生率具有重要的意义。然而在临床工作中，部分医师盲目依赖抗菌药物，认为术后使用抗菌药物时间越长，发生感染的可能性越小。从本次统计情况中可以看出，2009年我院主要手术科室围术期抗菌药物时间都较长:Ⅰ类切口围术期抗菌药物平均使用时间为6.43 d，Ⅱ、Ⅲ类切口平均使用时间为9.45 d。盲目延长抗菌药物使用时间非但不能成为防止感染的“法宝”，反而会增加因菌群失调而引发二重感染的危险[2]。

医务部组织全院医师对《抗菌药物临床应用指导原则》认真学习，并通过举办相关讲座、出版药讯等方式为医师讲解围术期抗菌药物的相关知识及长期使用抗菌药物引起二重感染及细菌耐药性的增加等危害。医院质量管理委员会把该项目列入质量控制小组日查工作中，对每位医师围术期抗菌药物使用的规范性进行考核。经过一年的努力，2010年Ⅰ类切口围术期抗菌药物平均使用时间已下降为2.29 d，Ⅱ、Ⅲ类切口平均使用时间下降为4.53 d。

3.3 β-内酰胺类抗菌药物给药方案的改进

β-内酰胺类抗菌药物每日1次静脉给药，给药不合理。因β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物[3]，血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加;药物的血药浓度高于MIC持续时间应大于给药期间的40% ～50%时疗效才明显，故除头孢曲松钠(t1/2为2～8 h)外，一般需把1天的总剂量间隔6～8 h给予，口服每日用药总量应分成3～4次给药或静点每日用药总量应至少分成2次给药。

本次统计中，由于医师用药习惯或患者不愿分多次静脉滴注液体等因素，2009年我院住院患者按每日1次频率使用β-内酰胺类抗菌药物(头孢曲松除外)的比例高达26.01%，经过对医师的培训、加强该项医疗质量管理以及与患者沟通等方式，目前我院住院患者每日1次频率使用β-内酰胺类抗菌药物(头孢曲松除外)的比例已降到1.24%。经过临床药师深入临床调查分析，发现仍有个别每日1次给药现象的存在是由于:(1)部分医师在停用抗菌药物之前习惯将剂量减半或减少给药频率，巩固一下治疗效果后再停药，这一用药习惯是没有理论根据的，而且容易造成耐药菌株的出现;(2)个别患者拒绝分多次静点液体。对于以上情况，应在今后工作中通过进一步加强临床抗菌药物合理使用及更好的与患者沟通来改进。

3.4 抗菌药物分级使用情况逐渐规范

临床医师在抗菌药物使用中普遍存在起点高(无指征)，新、贵品种居多，动辄使用广谱抗菌药物对付常见感染等不合理用药现象。本次统计中发现2009年我院抗菌药物使用率排在前5位的都是特殊或限制性使用级别的抗菌药物，并且许多病例的用药指征不明确。

我院医务部将《抗菌药物临床应用指导原则》及各个级别抗菌药物名单制成小册，发给每一位临床医师，并在医嘱录入系统中限定了各级医师抗菌药物的使用权限。通过一系列严格的控制手段及全院医师的积极配合，我院各级抗菌药物的使用比例有了明显的改变，非限制性级别抗菌药物使用比例明显上升，而限制性及特殊级别抗菌药物的比例则显著下降。2010年以来，我院住院患者抗菌药物使用频率排名前5位中，非限制性抗菌药物占到80%以上。各科室非限制性抗菌药物使用比例已从2009年的26.32%上升到2010年的44.72%;而特殊性级别抗菌药物的使用比例从24.00%下降到2.54%。

3.5 抗菌药物使用存在的问题

本次查阅的5 500份病例中，使用过抗菌药物的3 929例，使用率高达71.44%。其中术后病历抗菌药物使用率为100%;非手术病历抗菌药物使用率为57.15%。

造成抗菌药物使用率较高的原因主要有两点:(1)存在无指征使用抗菌药物的情况。使用抗菌药物一定是初步诊断为细菌感染者以及经病原学确诊为细菌性感染者方有用药指征。而部分病历中缺乏细菌感染证据，或已明确病毒感染而使用抗菌药物。另有部分病历尚未明确患者炎症是否由细菌感染引起就盲目将抗菌药物单纯做为“消炎药”使用。(2)术后盲目依赖抗菌药物预防感染[4]。原则上甲类清洁手术不应使用抗菌药物，而我院不论清洁、污染手术，围术期一律预防性应用抗菌药物，这也是造成抗菌药物使用率较高的一个原因。

随着抗菌药物的广泛应用，正确合理应用抗菌药物越来越受到人们的重视。药物的合理应用是提高疗效、降低不良反应的关键。卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》进一步为合理使用抗菌药物提供了规范。我院积极开展无缺陷医疗质量管理控制工作，将抗菌药物合理应用作为重点工作来抓，通过医院出台的一系列监督考核措施和全院医务工作者的共同努力，我院抗菌药物使用的规范性已有显著的提高。2011年，抗菌药物合理使用仍然是我院医疗质量管理的重点，我们会在巩固已取得的成绩，将仍存在的问题消灭，达到我院无缺陷质量管理的目标。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[2]陈 刚，肖 朴，花柱明，等．胸外科手术预防性应用抗生素的临床研究[J]．中华医院感染学杂志，2003，13(3):266.

[3]赵 勇．合理应用时间、浓度依赖性抗菌药物[J]．实用药物与临床，2006，9(5):307.

[4]Ozkurt Z，Erol S，Kadanali A，et al．Changes in antibiotic use，cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists[J]．Jpn J Infect Dis，2005，58(6):338.