甲状腺手术预防性应用抗菌药物分析

黎颖然，周红英(1.中山市人民医院药学部，中山 58400;.南昌大学医学院药学系，南昌 330088)

甲状腺手术属于外科Ⅰ类无菌手术，理论上一般不预防使用抗菌药物，但是目前大多数医院仍然常规在围术期使用抗菌药物，这既造成卫生资源的浪费，又因抗菌药物的过度应用导致细菌耐药日趋严重。本文通过对2009年6月—2010年9月出院的甲状腺手术患者预防使用抗菌药物的情况进行分析，以期发现该手术预防用药存在的主要问题，更好地规范我院相关Ⅰ类切口手术预防用药。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2009年6月—2010年9月出院的所有甲状腺手术患者病历，剔除不符合要求病历(如术前合并感染、术后继发感染或合并其他部位手术者)，对466份病历的患者年龄、性别，抗菌药物品种、给药时机及使用情况等进行统计分析。抗菌药物合理性应用评价参考《抗菌药物临床应用指导原则》[1]。

1.2 方法

根据《抗菌药物临床应用指导原则》围术期预防使用抗菌药物的评价标准，分别从抗菌药物品种、给药时机及使用情况等进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

本文收集466例甲状腺手术患者，多为已婚成人，年龄20～50岁居多，共398例，占85.4%。最小12岁，最大79岁，其中男性 78例，女性 388例。年龄 ＞60岁的 55例，占11.1%。患者均为Ⅰ类手术切口甲级愈合出院。

2.2 预防性应用抗菌药物品种

本文收集的466份出院病历中，广泛应用抗菌药物预防感染发生。抗菌药物的使用率达99.6%，而有指征使用的(本文仅为高龄患者)只有11.1%。其中应用头孢硫脒的有86例，占构成比18.5%。有35例患者应用头孢哌酮/他唑巴坦，31例患者应用拉氧头孢，分别占构成比7.5%和6.7%。各类抗菌药物使用情况见表1。

表1 围术期抗菌药物使用构成比Tab 1 Constituent ratio of perioperative use of antibiotics

2.3 抗菌药物的给药时机与使用疗程

在466例出院病例中，大部分在术后给药，占95.9%。只有11例能在术前0.5～2 h内给药，构成比仅占2.4%。抗菌药物术后使用多在2 d以上，构成比占87.2%，出院带药多为3 d，构成比占15.1%。抗菌药物的应用时机与疗程情况见表2和表3。

表2 抗菌药物给药时机统计Tab 2 Administration time of antibiotics

表3 抗菌药物疗程统计Tab 3 Course of treatment with antibiotics

3 讨论

3.1 围术期预防性应用抗菌药物的指征掌握不严

按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，清洁手术仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、手术时间长污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群[2]。由表2可见，我院普遍应用抗菌药物预防感染发生，抗菌药物的使用率达99.6%，而有指征使用的(本文仅为高龄患者)只有11.1%。

3.2 围术期预防应用抗菌药物品种选择欠妥

甲状腺手术为Ⅰ类切口，属清洁手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，应首选第1代头孢菌素，常用头孢唑林或头孢拉定[3]。由表1可见，我院大多选用的是第2、3代头孢菌素，应用起点过高。排在第1位的头孢硫脒是在第1代头孢菌素中唯一体外试验对肠球菌有较强作用的药物。排在第4位的五水头孢唑林除在稳定性和澄清度具有优势外，对比普通的头孢唑林钠或头孢拉定，在抗葡萄球菌效果上是否有显著疗效尚未有确切临床数据，而且价格相差甚远，广泛应用此品种作为预防用药，从经济、疗效角度来说值得思考。排在第2、3位和第5位的分别为头孢替安、头孢孟多和头孢美唑，属第2代头孢菌素，应用起点过高。三者合起来占构成比的40.1%，使用率比较高，可见对甲状腺手术的主要感染菌还没有一个明确认识。此外，头孢哌酮/他唑巴坦和拉氧头孢占的比例也较高，分别为7.5%和6.7%。第3代头孢菌素加β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂和拉氧头孢适用于革兰阴性杆菌感染，在甲状腺手术这一类以革兰阳性葡萄球菌为主要感染菌的清洁手术中，并不具有优势同时会增加患者负担。

3.3 预防用药给药时机大多不合理

预防性应用抗菌药物的合理给药时间应根据药物的半衰期在可能的感染发生前使用。为保证整个手术期间血液和组织中的抗菌药物保持有效的杀菌浓度。目前认为最佳给药时机是术前0.5～2 h给药，或麻醉开始时首次给药。使手术切口暴露时局部组织达到足以杀灭入侵切口细菌的药物浓度，而术前给药时间大于2 h或术后开始用药均属不合理。由表2可见，我院甲状腺手术中，预防用药时间大多在术后，占95.9%。术后用药错过了用药的最佳时机，难以达到预防感染的目的，却增加了细菌耐药性的可能。

3.4 抗菌药物预防使用时间过长

抗菌药物的有效时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h[5]。在本文收集的466份甲状腺手术出院病历里，术后3 d均没有明显的红肿、渗液等感染症状，切口愈合良好，没有继续使用抗菌药物的指征。由表3可见，术后使用3 d以上的有43.4%。部分患者甚至自术后开始使用抗菌药物直至出院。究其原因可能由于术前不能充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染的危险因素，或是为了避免医疗纠纷，宁滥毋缺。这不但造成卫生资源的浪费，还是导致细菌耐药的一个重要原因，甚至发生药源性疾病等严重问题[6]。

3.5 更换药品不规范

联合用药应有明显指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制的多种病原菌感染，而围术期Ⅰ类切口手术无联合用药指征。值得高兴的是，在本次调查的466份病历中都是单一用药，没有联合使用。但使用过程中更换药品的有2例，排除因为缺药和换标等客观原因，2例的更换药物均无理论支持或相关药敏检验学依据。

通过对我院甲状腺手术出院病历的调查分析，发现确实存在药物选择欠妥、给药时机不当、用药时间过长等不合理问题。为此，我院出台了一系列措施来规范预防性抗菌药物的应用。(1)加强对合理应用抗菌药物的宣传和培训。临床药学科定期对全院医护人员进行抗菌药物合理应用的培训并进行考核，考核成绩列入当年的绩效评比;临床药师对所在查房科室的医生(尤其是一线医生和轮科医生)定期讲课。(2)利用医务科的行政处罚权力，对不合理用药加大处罚力度。具体是临床药学科将不合理用药的病历发送至医务科，由医务科与相关医生沟通，对没有合理解释的病历进行全院挂网公示，并列明一线和二线医生的名字，并对相关的医生和科主任按责任轻重进行相应罚款。(3)加强临床药师参与抗菌药物合理应用工作。安排临床药师在使用抗菌药物的重点科室进行查房(如普外科)，发现不合理用药现象即与医生沟通，在环节上减少不合理用药的发生。

[1]吴永佣．促进合理用药相关文件释义[M]．北京:人民卫生出版社，2005:209-210.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[3]黎沾良．围手术期抗菌药物的预防性应用[J]．医学研究杂志，2007，36(4):7.

[4]黎沾良．应用抗菌药物防治外科感染的进展[J]．中国医师进修杂志，2007，30(1):18.

[5]夏国俊．抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册[M]．北京:中国中医药出版社，2004:145-146.

[6]吴爱祥，李军洁．抗生素不合理应用和滥用的危害及防治对策[J]．中国现代应用药学，2007，24(Z2):750．

[7]郭 静，张 丽，段丽芳．916例Ⅰ类切口手术围术期预防应用抗菌药物调查分析[J]．中国医院用药评价与分析，2009，9(8):582．