人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析

任云峰，张仲子，柳百炼，赵 烽，熊 鹰

(昆明医学院附属延安医院骨科，昆明650051)

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，随着人口的老龄化，股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势，因保守治疗并发症较多，手术已成为其治疗的主导方向。老年患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病，内固定治疗存在不能早期负重、固定失效、畸形愈合、卧床并发症发生率高等缺点，人工股骨头置换术以其独有的优势逐渐获得了骨科医师的认可。我院采用加长柄型人工半髋关节置换术治疗高龄转子间骨折40例取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2005年4月至2009年4月我院采用加长柄型人工半髋关节置换术治疗高龄转子间骨折的患者40例，其中男14例，女26例，年龄75～96岁，平均80．5岁。骨折类型参照Evans-Jenon分类法分为稳定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不稳定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ):Ⅱ型4例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。受伤原因:摔伤31例，车祸9例。所有患者均伴有重度骨质疏松，骨质疏松程度按Singh评定标准，其中1级5例，2级10例，3级23例，4级者9例。大部分患者伴有心、脑、肺等系统功能不全，其中心功能不全34例，肺功能不全25例，脑梗死后遗症13例，糖尿病8例。同时，有两个脏器以上功能不全9例。所有患者受伤前均能扶拐或正常行走。

1．2 术前准备 入院后暂予患肢皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，进行详细的体格检查和实验室检查，了解全身情况及精神状态，行骨折分类及骨质疏松程度分析，同时进行全面术前详细评估，积极治疗内科疾病。全身情况较差者给予支持疗法，调整至合格方能手术。受伤至手术时间3～7 d，平均5 d。

1．3 手术方法 采用腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，健侧卧位，切口采用改良后外侧切口，术中尽可能紧贴骨面游离外旋肌群，对于股方肌的处理则尽量避免将其切断，防止其内小血管出血不止，增加手术时间及创伤。切开关节囊后，股骨颈截骨，取出股骨头，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块及附着筋膜，检查髋臼骨质情况，测量股骨头直径，选择大小合适双动头假体。股骨髓腔的准备:由于老年人全身骨质疏松较重，内旋转时动作一定要轻柔，防止股骨远端骨折。髓腔锉扩髓，并以髓腔锉为支撑物，行骨折块复位，用钢丝捆绑固定，较稳定的骨折块即使有轻度移位，可不行固定，注意股骨矩的完整与修补。冲洗髓腔，安装骨水泥型假体。股骨假体柄均选择加长型，假体打入后应为中心化，中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上(典型病例图 1、2)。

图1 术前骨盆正位X线片

图2 术后骨盆正位X线片

1．4 术后处理 术后继续加强内科治疗，严密监护生命体征变化。常规运用低分子肝素钙及下肢静脉泵预防血栓形成，泮托拉唑预防应激性溃疡。术后6 h平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，鼓励早期坐起。术后3～5 d鼓励患者在助行器保护下下床活动。功能锻炼以患者刚刚出现疲劳为度。

2 结果

本组患者手术时间60～120 min，平均75 min;术中出血量50～400 mL。所有患者在术后3～5 d下地负重行走，院内死亡1例(术后第5天)，死亡原因考虑为肺栓塞。其余39例患者，住院期间出现肺炎2例，脑梗死3例，深静脉血栓1例，请相关科室会诊指导治疗，所有患者均于1～4周出院，平均住院时间16 d。随访未出现假体松动、下沉、脱位等并发症，其中11例患者在术后2个月恢复至术前功能水平，术后6个月所有患者基本恢复至术前水平。其中2例分别术后8个月和12个月死亡，死因分别为肺炎和脑出血。39例患者术后功能恢复按髋关节Harris评分标准进行评定:优32例，良4例，总优良率为92．3%。

3 讨论

3．1 人工半髋关节置换的优势和适应证 股骨转子间骨折保守治疗卧床时间长，并发症发生率高，病死率高达34．6%，骨折内固定治疗成为其治疗的首选方案［1］。但高龄患者多伴有严重骨折疏松和复杂的内科疾病，骨折多为粉碎性不稳定型，易发生髋内翻畸形、患肢短缩及内固定松动等并发症，内固定失败率较高，国内学者报道在治疗不稳定粗隆部骨折时，内固定失败率仍可达27．7%，且内固定难以满足早期负重的要求，术后卧床期间仍有可能发生各种危及生命的并发症［2］。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折在国外20世纪80年代已得到尝试和探索，取得良好疗效，国内也有学者尝试应用。其主要优势包括:①能早期下地负重行走，避免卧床并发症的发生;②减少卧床时间，有利于改善心肺功能，提高患者生活质量;③患肢功能恢复时间短;④缩短住院及康复时间，减轻患者经济负担［3-5］。本组40例患者，除1例术后死亡外，其余39例患者均平稳出院，患者肢体功能恢复满意。

虽然人工关节置换在治疗股骨粗隆间骨折上具有许多优点，但在病例选择及手术指征标准上应严格掌握。其主要手术指征包括:①年龄在75岁以上，预计寿命在5～10年以内;②骨折呈粉碎性，不稳定型骨折，EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型;③骨质疏松明显，估计内固定不牢固;④能耐受麻醉，或原有的内科疾病经调整治疗后可耐受麻醉;⑤患者合作或自制能力差［3，6］。以上因素不能单独作为判断的标准，应结合患者情况，综合考虑。

3．2 手术中应注意的事项 高龄转子间骨折患者，多同时患有一种或多种内科疾病，属高危患者，其首要治疗目标是生存，同时要考虑关节的功能及患者的生活质量。

在手术时机的选择上，大部分学者认为伤后24～36 h内手术可降低病死率及术后并发症。然而，在实际工作中，绝大部分患者合并多系统疾病，全身情况评估及必要的内科疾病调整等因素影响，手术很难在36～72 h内完成。因此，术前应针对性的完善全身情况检查，尽快调整好患者全身状况，在此基础上及早手术，将手术风险降至最低。本组患者手术时机为伤后3～7 d，平均5 d，术后未出现严重并发症。在假体的选择上，由于高龄患者髋关节周围软组织松弛，且全身情况等因素不能很好配合术后功能锻炼，全髋关节置换容易脱位。因此，除了部分患有类风湿性关节炎、髋臼骨质较差者，可考虑全髋关节置换，而大部分患者应采用双动人工股骨头置换，对于Ⅰ型骨折病例可选用标准长度，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折应选择加长柄(170 cm或更长的假体)，以增加假体与髓腔接触面积，使假体获得良好的稳定性。本组病例均选用加长柄，长度为210～230 cm，术后稳定性良好，未出现假体松动。

手术操作上，应注重缩短手术时间和麻醉时间，减少出血，尽可能减少麻醉和手术对患者的干扰。重建或重塑股骨距有助于髓腔锉前倾角确定，应给予足够的重视。斜形截骨保留股骨距，截骨有困难时，可将股骨头连同小转子、股骨距一同取出，在体外截骨修整，再将截骨修整后的股骨距植入原位后再行髓腔成形，亦可在填充骨水泥时将修整后的股骨距植入，再插入人工股骨柄。股骨距粉碎无法重建者，可用骨水泥在股骨距位置上重塑骨水泥股骨距。不必刻意处理和解剖复位大转子，小转子应尽量复位固定，可用环扎带、钢丝或骨水泥固定。注意保存大粗隆部臀肌和股外侧肌附着以利于稳定。关节囊、阔筋膜张肌等软组织一定要牢固缝合，确保术后早期活动。本组病例术中保留粗隆部，复位骨折并加以固定，保留粗隆部恢复了局部生理解剖结构，最大限度地保留了髋周动力装置的完整性，粗隆部骨折愈合后，使股骨假体更加稳定。有利于术后髋关节功能恢复，也有利于延长假体寿命。

采用人工髋关节置换治疗严重骨质疏松且合并多系统疾病的高龄转子间骨折患者，卧床时间短，可早期下地负重，并发症少，安全可靠，术后髋关节功能恢复良好，能提高患者生活质量，是一种治疗高龄股骨转子间骨折较为理想的方法。

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