MRCP结合薄层FIESTA与B超在腹腔镜胆囊切除术前诊断胆管结石的对照研究

王晓虎，任转琴，陈 涛，李 静，李 莉，张 雷，苟晓光

(宝鸡市中心医院影像科，陕西宝鸡721008)

随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的开展，术前胆管结石的肯定诊断可以给外科医师制订乐观治疗计划。文献报道胆囊切除术患者中胆管结石的发生率为8%～20%［1］。诊断胆管结石的影像学方法有超声、超声内镜检查、CT、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、经皮肝穿胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)及磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)扫描。ERCP、PTC是有创的过程，并发症发生率达0．8%～1%［2］。临床已不作为胆管结石的首选方法。MRCP及磁共振二维真稳态进动快速采集成像序列(magnetic resonance 2D-fast imaging employing steady-state accquisition，2D-FIESTA)是一种简单的无创技术，对探测胆管结石有很高的灵敏度和特异性。为了证明MRCP结合薄层FIESTA在诊断胆管结石方面的优越性，本文回顾性分析2007年9月至2011年6月间338例行MRCP+薄层 FIESTA和B超检查并外科手术的胆石症患者资料，探讨MRCP+薄层FIESTA在LC术前诊断胆管结石的预期价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集2007年9月至2011年6月间诊断胆石症术前常规行 MRI、MRCP及 B 超(至少1次)检查的患者共338例，其中女188例，男150例，年龄 19～91岁，平均(54．70 ±16．34)岁。病史最长30年，最短1 d，平均24．2个月。有不同程度的临床表现，仅5例无阳性体症。手术、病理诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石324例，合并胆管结石73例、胆囊癌4例、胆囊息肉7例、胆囊腺肌病3例;胆囊切除术后、胆管炎、胆管结石14例。338例中共计发现胆管结石87例。手术方法包括LC、ERCP、十二指肠乳头壶腹括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy duodenal papilla of vater，EST)、胆囊切除+胆总管切开取石+“T”管引流术、胆囊切除+胆管造影术。胆管结石包括左右肝管、胆囊管、肝总管、胆总管，不包括肝内胆管结石。

1．2 方法 338例均行MRI薄层FIESTA、MRCP和B超检查。

1．2．1 MRI检查 使用 GE Signa TwinSpeed 1．5THD双梯度磁共振仪，体部8通道线圈，患者仰卧位，行轴位 T1WI、T2WI，冠状位或轴位薄层 FIESTA、2D、3D MRCP扫描。轴位T1WI:采用快速扰相梯度回波序列，TR/TE 160/4．5 ms，层厚/间隔 5/0．5 mm;T2WI:呼吸门控加脂肪抑制的快速恢复快速自旋回波序列TR/TE6000/103 ms，层厚/间隔 5/0．5 mm;冠状位或轴位薄层 FIESTA，TR/TE 4．0/1．7 ms，层厚/间隔4/0 mm;2D-MRCP:采用多角度厚层屏气单次激发快速自旋回波序列(SSFSE)，TR/TE 7000/1001 ms，层厚/间隔50/0 mm;3D-MRCP:冠状位薄层扫描后MIP重建，TR/TE 3333/555 ms，层厚/间隔 3/－1．5 mm。

1．2．2 B超检查 使用SIEMENS公司 SW-2000型彩超诊断仪，探头频率3．75 MHz。患者检查前禁食4～8 h。取仰卧和(或)侧卧位，据胆管走行方向调整体位及探头，显示各部分胆管。

1．3 统计学方法 应用SPSS 10．0统计软件进行统计分析:分别计算MRCP、MRCP+薄层FIESTA与B超对不同部位胆管结石诊断的灵敏度、特异度、阳性、阴性预测值，并做分析比较;按结石径线大小分组，以手术取出的结石测量径线为标准分组:≥2 cm组;1～2 cm组(含1 cm);＜1 cm组。若为单发结石，测量结石的最大径，若为多发结石，测量最小结石的最大径，计算并比较MRCP、MRCP+薄层FIESTA与B超对不同大小胆管结石的显示和诊断准确率。率的比较采用χ2检验。

2 结果

338例均行手术治疗，术后共发现87例胆管结石，其中54例经LC手术证实，29例经ERCP证实，4例为ERCP取石不净或患者不能耐受而后行手术取石。338例MRCP、MRCP+薄层FIESTA与B超诊断胆管结石的灵敏度、特异度、阳性、阴性预测值结果见表1。经χ2检验，MRCP、MRCP+薄层FIESTA对本组87例总的诊断准确率均高于B超，组间两两比较均有显著性差异，检验值结果见表2。

表1338例患者MRCP、MRCP+FIESTA、B超分析结果 (%)

表2MRCP、MRCP+薄层FIESTA与B超对胆管结石诊断准确率的比较

对87例患者按结石径线大小分组，比较三组胆管结石的MRCP、MRCP+薄层FIESTA与B超的正确诊断率。≥2 cm组和1～2 cm组诊断正确率无明显差异＜1 cm组，MRCP+薄层FIESTA准确率明显高于B超。具体结果见表3。

表3MRCP、MRCP+薄层FIESTA与B超对不同大小胆管结石诊断准确率的比较

3 讨论

3．1 LC的临床应用 LC已成为胆囊炎、胆石症患者的一种主要治疗方法，它的优点在于减少术后疼痛，患者早活动，并减少一般外科手术的危险性，现应用较为普及。LC术前对确定胆管结石及胆管畸形是很重要的［3，4］。在胆囊切除术患者中胆管结石的发生率8%～20%［1］，本组病例略高为26%(87/338)。胆石症患者理想的治疗方法是单纯胆囊炎、胆囊结石用LC术，胆总管结石用ERCP+EST术。ERCP属有创性，并发症发生率0．8%～1%(如胰腺炎、胆管炎、穿孔及出血等)，它对有危险因素的胆管结石患者有所限制［1］。Ke等［5］的研究也表明，有68．2%的患者不需要做ERCP。理想的是ERCP仅限于使用在治疗方面。探索胆管结石的无创准确影像诊断方法极为重要。

3．2 MRCP在诊断胆系结石中的作用 MRCP是利用胆汁和胰液含有大量水分、并且T2显著长于周围组织的特点，采用重T2加权突出显示前两者的高信号，同时采用脂肪抑制技术，使周围的实质性器官显示为低信号，通过最大密度投影重建获得类似直接胰胆管“造影”的图像，能更客观直接地显示胰胆管的位置、长度及结石的部位、管道梗阻的程度、范围［6］，是肝胆胰系无创伤性的检查方法，无需造影剂，无并发症。多重研究显示，MRCP诊断胆管结石的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值的范围分别是81%～100%、85%～100%、82%～100%、94% ～100%［7］。与本组数据基本相同。MRCP有一定的假阳性、假阴性率，主要原因是胆管积气、胆管迂曲、胆囊管插入及括约肌收缩等引起的假影。本组数据表明MRCP+薄层FIESTA在特异性、阳性预期价值上可达100%。回顾分析MRCP假阴性、假阳性病例，1例假阴性病例，术中胆总管切开示有结石2枚，1枚嵌顿在胆总管下端;回顾分析B超、MRCP未见明确结石，而轴位T2WI及冠状位薄层FIESTA均可见结石显示(图1)。7例假阳性病例，1例为误诊病例;1例轴位T2WI、MRCP可见疑似结石，而冠状位薄层FIESTA未见明显结石;其余5例均为轴位T2WI、冠状位薄层FIESTA未见结石，而MRCP可疑结石(图2)。说明冠状位薄层FIESTA能有效弥补MRCP特异性与阳性预测期较低的缺陷。另外，MRCP受空间分辨率的限制［8］，对小结石显示仍有限度，文献报道MRCP厚层显示胆总管扩张而未显示的小结石，可经薄层扫描被发现［9］，薄层扫描图像层厚薄，无层间距，受高信号胆汁部分容积效应影响小，对重建后易被掩盖的小结石显示清晰，尤其以＜4 mm的结石更敏感，因此在MRCP诊断胆系结石时，须结合薄层扫描。

图1 MRCP假阴性病例

图2 MRCP假阳性病例

3．3 MRCP+薄层FIESTA在LC术前诊断胆管结石的作用 本组87例胆管结石，MRCP+薄层FIESTA扫描，总的诊断准确率为97．7%，明显高于B超(分别为 97．7%和79．3%)。文献报道［6］对肝内胆管结石两者的检出率无明显差异(本文未做研究)。而对于胆总管结石，两者检出率有明显差异，MRCP+薄层FIESTA明显高于 B超，检出率分别为96．8%(60/62)和79．0%(49/62)。综合分析，可能由于B超与MR成像原理和方法不同。对于胆总管结石，虽各文献报道结果不一，但基本与本组结果相似，都反映出 MRI的检出率高于 B 超［6，10］。

除了结石部位外，结石的大小也是一个影响诊断的主要因素。通过上述结果看出，MRI对小结石尤其是＜1 cm结石的诊断较B超有明显优势，尤其是MRI薄层无间隔扫描，对小结石的诊断更显重要，结石与胆汁的信号对比良好，可以在高信号胆汁中发现低信号小结石或沿胆管壁的小结石。而B超有时确难以区分胆管慢性炎症造成的胆管硬化、钙化与细小的结石。本组有9例胆总管小结石，MRCP+薄层FIESTA正确诊断，而B超多为胆管显示不清，其中2例诊为胆管壁钙化。MRCP可作不同角度旋转观察，对胆管结石的判断有一定的正确率，然其价值更多的体现在可以提供胆管结石部位及胆囊管空间解剖等信息上(图3);因为肝管结石用ERCP+EST术很难清除，而胆总管结石用 ERCP+EST术清除较理想。另外胆囊管长度、直径、与胆总管角度、胆管畸形等信息与LC术难易度相关，对LC术前制订手术方案有重要意义。

图3MRCP真阳性病例

总之，常规MRI T2WI与MRCP在LC术前评估是一项很有价值的影像技术，MRCP结合薄层扫描可以作为胆管结石的一种安全、迅速、可靠的无创性检查方法，尤其对胆总管结石及胆管小结石，以冠状位薄层FIESTA为主，综合分析 MRCP、冠状位薄层FIESTA图像，为LC术前制定手术方案提供依据。

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